因严重碾轧性创伤所致的骨盆多处骨折通常不能依照前述的分类方法进行分类。碾轧性创伤所致的骨盆骨折发生严重的变形，除了骨盆环有多处断裂，还有明显或隐匿的骶骨骨折伴有神经损伤，通常发生大量失血，因此遭致这种损伤儿童能存活者非常罕见。患者通常有低血容量休克，治疗原则已在本章前面论述。Quinby注意到20例严重的骨盆骨折中，多数因内脏破裂或动脉撕裂需要剖腹探查。
尽管在X线片上显示骨盆环完全断裂，但通常有半侧骨盆还保持部分完整，为了实现治疗目标，应将骨折进行分类，一般这些复杂骨折中的每一骨折均需特殊的治疗方案。然而，Malgaigne骨折的治疗原则是恢复骨盆的正常力线。治疗过程中必须进行尝试和纠正错误，并采取摄取系列X线片、CT扫描评价恢复力线的进展情况。
在实施任何闭合复位或切开复位手术之前，应该使患者的全身情况稳定，而且没有血容量下降。这些骨盆多处骨折非常严重，因为骨折块的移位可穿破膀胱、腹腔脏器或腹腔血管网的撕裂以及引起神经损伤。在急诊外科，如剖腹探查时，可同时快速的进行外固定或内固定使骨盆获得稳定，但是这些急性损伤的治疗应该优先于骨盆骨折的处理。在特殊的情况下，应用外固定器稳定活动和出血的骨折节段，可减少血液的丢失。Mosheiff在一组116例儿童骨盆骨折中，发现开放性骨盆骨折的发生率高达13%，15例开放性骨盆骨折中的14例为交通事故所致，另1例是枪击所致的骨折，其中5例稳定性骨盆骨折采取非手术治疗，而10例不稳定性骨折分别采取外固定器固定、内固定和骨外固定、内固定联合手术；3例因大出血导致死亡。存活的12例患者中的11例发生创口深部感染，3例出现骺板早闭。作者强调基于骨折的稳定程度，选择软组织修复方法，而单纯使用外固定器骨外固定不足以维持骨盆的稳定。
（第五节）儿童髋臼骨折
儿童髋臼骨折比较少见，Peltier在一组成人骨盆骨折中，确定24%的病例有髋臼骨折，但Reed报道一组儿童骨盆骨折，只有5%者累及髋臼，其中4例累及Y形软骨。根据Hall、Klassen、Ilstmp的报道，髋臼骨折占儿童骨盆骨折的7.8%。
一、应用解剖
髋臼由骨客骨、坐骨和耻骨构成的不完全的半球形深窝，中央深而粗糙，称为髋臼窝（fossaacetabuli）。在髋臼窝周围为马蹄形的关节面，称为月状关节面。连接髂骨、坐骨和耻骨为Y形软骨，相当于长骨的骺板，使儿童髋臼不断扩大。在髋臼内表面的关节软骨深面还有一层骺板软骨，使儿童髋臼不断加深。Judet-Letournel从解剖学上把髋臼视为有两个柱状支持结构，形成倒置的Y形（图16-30）。前柱由髂骨翼前1/3、髂前上棘、髂前下棘、髋臼前侧半和耻骨所构成，后柱包括坐骨、坐骨结节和髋臼后侧半。坐骨体后侧致密骨皮质形成坐骨切迹。在坐骨切迹的顶部，比较短的后柱与前柱相移行。把髋臼赋予柱状概念，主要用于髋臼骨折的分类，也有助于选择手术入路和内固定。髋臼穹隆状的顶壁关节面是支持股骨头的主要负重部分，手术或非手术治疗的目标均在于使髋臼骨折解剖复位，并实现股骨头的中心性复位。邻近髋臼内侧壁的四边面（quadrilateralsurface）为扁平状骨板形成骨盆强的外侧缘。位于前柱的髓耻粗隆是耻骨与髓骨的连接部分，恰好位于股骨头上方。由于四边面和髂耻粗隆都比较薄，而且邻近股骨头限制了某些内固定的使用。
邻近或通过骨盆的神经血管结构在原始创伤或手术治疗过程中都有发生损伤的危险。因此，神经血管结构的位置及走行路径是设计手术入路的主要依据。坐骨神经从犁状肌下缘出坐骨大孔，髋关节后脱位、髋臼骨折向后移位，容易产生坐骨神经损伤，因此，在初期检查和切开复位、闭合复位后，都必须仔细检查胫神经和腓总神经的功能，并作好记录。臀上动脉和臀上神经从坐骨大切迹的最上方穿出骨盆，有腱膜组织将其与邻近骨骼相固定。当骨折线累及坐骨大切迹时，容易损伤臀上动脉产生明显的出血或大量出血，甚至需要血管介入栓塞。在实施切开复位和内固定手术，需要临床医生熟知腰骶干、髂总动静脉、髂外动静脉、腹壁下动脉以及闭孔神经血管等在盆腔内的走行，以及熟知它们相互的解剖关系。值得强调的是在髓外动静脉或腹壁下动静脉与闭孔动静脉，偶有粗大的吻合动脉，称为冠状动脉（coronamortisartery）。如果选择髂腹股沟入路未能结扎该血管，其后游离髂外血管的操作中可能产生难以控制的大量出血。
二、损伤机制
儿童髋臼骨折的损伤机制通常为来自股骨头的传导外力所致，骨盆与下肢的相对位置决定着髋臼受累的部位及骨折类型，而骨折的严重程度则与外力的强度有关。低能量创伤通常产生单纯性髋臼骨折，高能量创伤却往往导致骨盆骨折、髋臼骨折及其他伴发损伤。
明确髋臼骨折的损伤机制具有重要的临床意义，因为只有B型骨折是外力作用于髋臼水平所发生骨盆断裂，而其他3种类型骨折都是经股骨向近端传导的暴力所致的髋臼骨折，因此B型线形无移位骨折通常与骨盆骨折有关，临床上具有骨盆骨折的症状和体征。与此相反，A、C、D型髋臼骨折表现为髋关节骨折或脱位。
Canal报道一组13例髋臼骨折中，1例为继发于髋关节后脱位的A型骨折；8例B型骨折，均没有明显的移位，其中2例累及Y形软骨，6例伴有骨盆骨折，包括2例Malgaigne骨折；4例为髋臼中心性骨折与脱位的D型骨折；但没有移位性的髋臼顶壁骨折的C型骨折。
三、分类
1976年Watts基于骨折线的位置和髋关节的稳定与否，将儿童髋臼骨折分成4种类型：A型为继发于髋关节脱位引起的骨折，其骨折块比较小；B型为无移位的线状骨折伴有骨盆骨折，但髋关节稳定；C型也是线状骨折伴有髋关节不稳定；D型为继发于髋关节中心性骨折与脱位的髋臼骨折。A型髋臼骨折通常伴有髋关节脱位。髋关节前后脱位的比例为37，骨折块通常累及髋臼的后壁。一般认为，骨折块的大小与股骨头的位置有关，似乎在股骨头脱位时，髋关节屈曲度数越大，则骨折块就越小。较大的稳定性线形骨折（B型）通常伴有骨盆骨折。由于骨盆受到挤压引起骨盆环断裂，骨折线进入髋臼。儿童线形髋臼骨折可累及Y形软骨。线形骨折伴有髋关节不稳定（C型）通常为传达暴力所致。沿股骨干、股骨颈传导的外力可引起髋臼顶壁大块骨折并有股骨头半脱位或脱位。髋关节中心型骨折与脱位（D型）通常也是由股骨颈的传达暴力所致。年幼儿童可造成Y形软骨完全碎裂。通过坐骨的髋臼骨折并有骨折块向内侧移位（WaltherS骨折），因为与髋臼中心性骨折与脱位的损伤机制相同，因此是髋臼中心性骨折与脱位的一种变异。
1981年Letournel-Judet提出一种新的分类方法，把髋臼骨折分成单纯性髋臼骨折和复合性骨折两大类，适用于儿童及成人髋臼骨折的分类。单纯性骨折是累及髋臼一侧壁或一个骨柱的骨折，包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横行骨折。复合性骨折是几何形状更复杂的骨折，包括T形骨折、后柱及后壁骨折、后壁及横行骨折、前柱及后侧横行骨折和前后柱复合骨折。
四、X线诊断
常规的前后位和侧位X线片不能满意的显示髋臼骨折的移位程度，而Judet所介绍的摄取骨盆入口、出口位和45°斜位X线片则有助于确定骨折的移位程度。CT扫描不仅可用于显示髋臼骨折的移位程度，还能确定髋臼内是否有阻止股骨头中心性复位的骨折块。在股骨头复位之后，仔细比较两侧X线片，可确认是否实现了匹配的复位。因为髋臼内存留骨片或软骨片、盂唇内翻和软组织嵌顿而未实现中心性复位者，在X线片上可发现微细改变，主要包括关节内侧间隙増宽，Shenton线中断。
五、治疗
儿童髋臼骨折的治疗目标是尽可能实现骨折的解剖复位，恢复髋臼与股骨头的匹配和稳定，还应保持髋臼Y形软骨的解剖轴线。Ponseti的研究表明，Y形软骨内软骨复合结构的间质性生长，不仅使髋臼线性生长，也使坐骨、髂骨和耻骨増大。髋臼窝的加深是对存在圆形股骨头的生理反应，也是髋臼内软骨间质性生长的结果。由于骨折引起的Y形软骨部分或完全的生长阻滞，可产生髋臼发育不良。
（一）A型髋臼骨折
通常伴有急性髋关节脱位，在治疗上优先治疗髋关节脱位，并防止髋关节再脱位。如果髋关节获得了中心复位，允许采取短时期的卧床休息或皮肤牵引，适当的限制活动。注意仔细阅读复位后的初次X线片，以便确定髋臼内是否有骨折片、盂唇内翻或软组织嵌顿而未能实现中心性复位。如果未能实现中心性复位，应该进行切开复位，取出妨碍复位的髋臼内的异常组织。手术入路依脱位方向而定，例如后脱位应该选择后侧入路。
（二）B型髋臼骨折
无移位的线形髋臼骨折（B型）的治疗应遵循骨盆骨折的治疗原则，根据骨盆环其他部位的损伤确定骨盆的稳定性选择治疗方法。如果骨盆骨折不稳定，则需要进行骨骼牵引或切开复位和内固定；如果骨盆环完整或只有骨盆环一处断裂，可卧床休息，并用皮肤、骨骼牵引防止髋臼骨折移位。防止髋臼骨折的移位也是儿童髋臼骨折治疗的重要内容，通常需要儿童卧床44周，然后再考虑进行性负重。
（三）C型髋臼骨折
