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第11章 九、狼疮性肾炎(1)

§§§引言

系统性红斑狼疮有一系列内脏器官受累现象,其中若累及肾脏出现肾炎时,称为狼疮性肾炎。根据临床表现,肾脏受累在系统性红斑狼疮中占1/4~2/3,而病理检查肾脏受累者占90%,加上电子显微镜及免疫荧光检查,则几乎所有系统性红斑狼疮均有程度不等的肾脏病变。狼疮性肾炎是继发性肾脏疾病中最主要的疾病,也是系统性红斑狼疮的主要死亡原因之一。病因尚未清楚,可能与遗传因素、感染、性激素、食物、药物、紫外线、精神紧张或精神创伤等有关,其中以遗传因素最为重要。可发生于任何年龄和性别,男女之比为1∶9,多见于青壮年,且女性发病多集中于生育期。

§§§1.有哪些症状

肾外表现:

一般症状:大部分患者表现全身乏力,体重下降,90%的患者有发热,热型不定,40%可超过39℃。

皮肤黏膜:50%患者可出现面部蝶形红斑,病变局限于两面颊和鼻梁处,呈轻度的水肿性红斑,可有毛细血管扩张和鳞屑,重度渗出性炎症时可有水泡和痂皮,红斑消退后一般不留疤痕和色素沉着。脱发见于50%的患者,是红斑狼疮活动的敏感指标之一。网状青斑常见,是血管炎的典型特征。此外,还可见荨麻疹、盘状红斑、甲周红斑、紫癜、裂片状出血、口腔及鼻黏膜溃疡等。

关节肌肉:90%的患者有关节疼痛,常见于四肢小关节。长期、大量、不规则使用激素,可导致一些患者发生无菌性股骨头坏死。1/3的患者有肌痛,有的甚至出现明显的肌无力症状或肌肉萎缩。

心血管:活动性红斑狼疮患者发生心包炎者可达2/3的病例,一般为短暂、轻度的临床表现。10%的患者可有心肌炎的表现。二尖瓣和主动脉瓣亦可累及,一般于心尖区和心底部闻及收缩期杂音,后者也可能与贫血、心动过速或发热有关,舒张期杂音罕见。

肺和胸膜:40%~46%的患者可发生胸膜炎,它是红斑狼疮即将累及肾脏的可信指标。急性狼疮性肺炎并不多见,表现为呼吸困难,可无胸痛和咳嗽,严重者可发生大量咯血。

血液系统:50%~75%的患者呈正色素正细胞性贫血;60%的患者白细胞<4.5×109/升;血小板一般为轻度降低,少数<30×109/升(约50%)。

胃肠道:部分患者有恶心、呕吐,腹痛常见。肝、脾肿大分别见于30%和20%的患者。

神经系统:常表现为精神异常,如抑郁、精神错乱等,亦可发生癫痫、偏头痛、偏瘫、舞蹈病、外周神经病及视网膜病变等。

其他:月经不规则,经前症状加重,特别是偏头痛。部分患者可发生无痛性淋巴结肿大,腮腺肿大,结膜炎等。

肾损害的表现:据其临床表现,可分为以下几型:

无症状蛋白尿或/及血尿型:此型较常见,无水肿、高血压,主要为轻度至中度蛋白尿(<每日2.5克)或/及血尿。

急性肾炎综合征型:较少见,临床上酷似链球菌感染后急性肾炎,急性起病,有血尿、蛋白尿、管型尿,可有浮肿、高血压,偶可发生急性肾衰。

急进性肾炎综合征型:较少见,临床上酷似急进性肾小球肾炎,起病急骤,发展迅速,出现少尿甚至无尿,有血尿、蛋白尿、管型尿,可有浮肿,常无高血压或有轻度高血压,迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症,肾功能迅速恶化,在几周和几个月内发生尿毒症。

肾病综合征型:约60%患者肾损害表现为此型。临床表现为大量蛋白尿(>每日3.5克)及低蛋白血症,可有严重水肿,但不一定有高胆固醇血症。如不及时治疗,多数可于2~3年内发展至尿毒症。

慢性肾炎综合征型:表现为持续性蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度的水肿、高血压、贫血及肾功能不全。病程长,预后差。

肾小管综合征型:少见,表现为肾小管酸中毒,夜尿增多,水肿,高血压,尿中β2微球蛋白增多,半数患者肾功能减退。

临床“寂静”型:临床症状及体征均无肾受累表现,尿常规化验阴性,但病理检查(尤以电镜及免疫荧光检查)阳性。

§§§2.应做哪些检查

尿液检查:常规检查可见蛋白尿、管型尿、血尿及白细胞尿等。

血液检查:白细胞下降,常低于4×109/升,血小板低于100×109/升,中度贫血,为正色素、正细胞性贫血,血沉明显加快。

免疫学检查:

抗核抗体:抗核抗体阳性诊断为系统性红斑狼疮的敏感性达90%~99%,特异性较差,为70%。但当其滴度大于1∶80时,有很高的特异性。

抗dsDNA抗体:为系统性红斑狼疮血清标记抗体,阳性时诊断系统性红斑狼疮的特异性很高,可达96%以上。

抗Sm抗体:也是系统性红斑狼疮标记抗体,阳性时其特异性高达99%,但敏感性较低,仅为30%。

血狼疮细胞:活动期阳性率为40%~70%,特异性为80%,随病情好转阳性率下降。

补体:在急性期多数明显降低,其中以C3、C4下降的意义最大,缓解期或非活动期补体可正常。

其他:可出现球蛋白升高,IgG、IgM升高,循环免疫复合物阳性,类风湿性因子阳性等。

皮肤狼疮带试验:病损皮肤活检阳性率可达90%,但特异性较低。非病损皮肤阳性率约60%,特异性可达80%。

肾活检:对于明确病理类型、确立治疗方案以及判断预后等,有重要的意义。

§§§3.如何诊断

凡年轻女性有肾脏疾病的表现,同时有多系统、多器官病变,特别是发烧、关节疼痛、皮疹、光过敏、血沉快、贫血、血小板减少及球蛋白明显增高者,均应怀疑本病,要做进一步的化验检查以明确诊断。

本病活动期,抗核抗体常呈阳性,有利于诊断,但可有假阳性干扰,如类风湿性关节炎等可有阳性表现,应注意鉴别。抗双链DNA抗体,该抗体仅见于系统性红斑狼疮活动期,可以排除假阳性干扰,特异性强。此外,血狼疮细胞、皮肤狼疮带试验、血抗Sm抗体等均有助于本病的诊断。肾活检对于明确肾脏病变的情况很有价值。

应与哪些疾病进行鉴别

原发性肾小球疾病:有不同程度的浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿,肾功能正常或下降,C3补体正常或降低,血常规检查白细胞、血小板计数正常,狼疮细胞、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均为阴性,一般无皮肤损害。

慢性活动性肝炎:可出现低热、疲劳、浮肿、多发性关节炎、浆膜炎、抗核抗体和狼疮细胞阳性、全血细胞下降以及尿液改变等,但有肝炎病史,肝肿大比较明显,可见蜘蛛痣和肝掌,肝功能异常,而抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均为阴性,可资鉴别。

混合性结缔组织病:可见雷诺现象、手及面部肿胀、多发性关节炎、肌痛及肌无力、食道功能低下、肺部病变、肝脾及淋巴结肿大、心包炎及尿异常等,抗核抗体阳性且持续多年、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均为阴性,C3补体正常或升高等,可予鉴别。

§§§4.老中医处方

方1

【组方】生地黄30克,玄参30克,忍冬藤30克,虎杖30克,苦参30克,羊蹄根30克,接骨木30克,落得打30克,六月雪30克,麦冬12克,川牛膝12克,生薏苡仁12克,知母9克。

【加减】

高热不退,加石膏(先煎)30~60克,寒水石(先煎)30克,滑石(包)30克,生地黄30克,知母12克,生甘草9克;

气虚,加黄芪30克,茯苓30克,太子参15克,白术10克;

尿蛋白不减,加猫爪草30克,石龙芮30克,龙葵30克。

【主治】狼疮性肾炎。

【用法】上药先用冷水浸泡半小时,煎煮2次,药液混合后分2次服,每日1剂。

【说明】同时常规使用激素或环磷酰胺作为基础治疗;如狼疮活动未控制,高热不退,肾功能受损,需加大上药剂量或用冲击疗法;伴高血压者用珍菊降压片和扩张血管药如巯甲丙脯酸等。

狼疮活动期中药重用养阴清热逐痹,同时需加用西药;激素减量时重用益气养阴之品;缓解期可单用中药或加用小剂量激素维持。

方2

【组方】黄芪15克,党参15克,生地黄15克,何首乌15克,当归12克,川芎9克,紫丹参30克,益母草30克。

【加减】

热毒炽盛型,减党参、黄芪,加水牛角、丹皮、紫草、白花蛇舌草、蒲公英、青蒿、生大黄;

气阴两虚型,加麦冬、女贞子、黄精;

阴虚火旺型,加龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、黄柏、玄参、麦冬;

脾肾两虚型,加白术、茯苓、大腹皮、制香附、生薏苡仁;

伴有关节痛者,加虎杖、鹿衔草;

目眩,加服石斛夜光丸;

耳鸣,加服耳聋左慈丸;

月经不调,加服乌鸡白凤丸。

【主治】狼疮性肾炎。

【用法】水煎,分2次服,每日1剂。

【说明】同时使用激素类或免疫抑制剂及抗凝类药物。

方3

【组方】金银花24克,蒲公英24克,生地黄24克,半枝莲30克,黄精30克,丹参30克,白茅根30克,茯苓20克,泽泻20克,枸杞子15克,丹皮15克,益母草15克,红花12克。

【加减】

高热者,加生石膏、柴胡、黄芩;

关节肿痛,加川牛膝、防己、鸡血藤等;

蛋白尿长期不消者,加芡实、金樱子等;

阳虚水肿,尿少者,加附子、车前子、肉桂、水蛭等。

【主治】狼疮性肾炎。

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