案例重现
郑某的丈夫周某于2003年8月被诊断为早期肝癌，此后一直在市肿瘤医院进行治疗。2005年9月，医生向郑某推荐去该医院的分部接受新的治疗方式，并给分部的医生写了字条。经郑某联系，次日下午周某以“肝癌综合治疗后”入住被告医院分部，拟接受新的治疗方式。不到一周后的某日深夜，由于病情恶化，出现失血性休克及肝功能衰竭，周某经抢救无效而死亡。周某去世后，郑某万分痛苦，认为医院在诊疗过程中存在诸多过错，要求医院对病人的死亡承担责任。为此她前往该医院要求复印丈夫的病历，因双方意见不一，医院未予以配合，也未对病历当场予以封存。后经上级卫生局协调后原告才得以复印、病历才被封存。
因与医院就赔偿事宜争执不下，郑某便将医院告上了法庭。郑某申请医学会鉴定，结论为：医院在诊疗过程中无违反医疗卫生法规和医疗护理常规的行为，不属于医疗事故。同时医学会认定：被告病历书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予以详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系。郑某认为，被告医院为周某进行诊断、治疗措施以及护理措施均存在过错，致其死亡。另外，在郑某要求复印病历后，被告多次予以拒绝，没有及时当双方的面封存病历。应对病人的死亡后果承担责任，故要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、陪护费、丧葬费等共计人民币23000余元，另要求赔偿律师费8000元、精神损害抚慰金88632元。
法院经审理认为：医学会的鉴定结论已明确，该鉴定结论法院予以采纳，故可以确定被告在为病人进行的诊疗过程中未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，被告存在的病历书写不规范也与病人死亡后果无因果关系。故被告对病人的死亡无需承担民事责任。原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、陪护费、丧葬费、被抚养人生活费等的主张，因无法律依据而予以驳回。医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病情发展所致。然而，由于其对病人的病历书写不规范，仍然要承担赔偿责任。于是，法院依法判决被告医院赔偿原告郑某精神损害抚慰金人民币20000元、律师费人民币8000元。
法律分析
本案是一起患者家属。对医院治疗效果不满引起的医疗纠纷。案件引发我们思考的地方是对病历的认识，什么是病历？病历对患者来讲有何重要意义？医疗机构在病历的书写过程中应当注意哪些问题？
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结，它对于保障医疗事故技术鉴定的准确性和正确认定医疗事故争议的事实以及医疗事故争议的正确处理有积极的作用，也是患者和医疗机构双方保护其合法权益的重要证据。因此，病历对于患者来讲具有至关重要的意义，被称为患者的“护身符”。
病历如此重要，对于患者来讲如何获得完整、真实的病历便是其维权路至关重要的一步。那么，对于在医患关系中处于弱势地位的患者，为了获知病情诊疗的准确真实记录，通过哪些程序索取由医疗机构掌握的病历资料呢？具体来讲可以分为以下五步：第一步，患者向医疗机构的医疗服务质量监控部门或有关人员提出复印或复制的要求；第二步，医疗机构的医疗服务质量监控部门或有关人员应在规定时限内受理患者提出的要求复印或复制病历资料的申请；第三步，在医患双方在场的情况下，由医疗机构的医疗服务质量监控部门负责人主持进行复印或复制病历；第四步，复印或复制完成以后，由医疗机构的医疗服务质量监控部门的有关人员进行核对；第五步，在核对无误后，医疗机构应在复印或复制的病历资料上加盖医疗机构印章。
病历虽然至关重要，但目前在病历资料的保管和提交上仍存在着很多问题，如医疗机构在病历的书写过程中存在书写不规范、字迹潦草、内容简单、不够明确等问题，这些“不合格”的病历成为患者维权路上的绊脚石。因此，病历的书写必须按照一定的格式来进行，对于医疗机构书写病历不规范的行为还要进行一定程度的处罚。
在本案中，被告肿瘤医院的病历资料多处书写不规范，使病人未得到被告优质规范的医疗服务，也使患者家属失去对医院的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼。虽然法院经过相关调查取证认为本案并不构成医疗事故，但是医疗机构在病历的书写过程中存在诸多不规范之处，因而，法院最终判决该肿瘤医院对病人的病历书写不规范，承担相应的赔偿责任。
病历是患者的“护身符”，患者在治疗过程中一定要注意封存保全。而当医疗机构拒绝提供相关病历资料的时候，患者有索要和复印的权利。对医疗机构而言，须坚持诚实信用的基本精神，秉持救死扶伤的医德医风，对于患者的病情做到一丝不苟的诊疗与记录。
法律链接
《医疗事故处理条例》
第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
《病例书写基本规范》
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
