临床上对呕血和（或）黑粪患者，在纠正休克、稳定生命体征的原则下，应在出血的24h之内，进行急诊胃镜检查，对食管、胃和十二指肠作全面仔细的窥视，避免遗漏病灶。在排除上消化道疾病之后，或者是单纯便血患者，应在作好肠道清洁准备的前提下，尽早进行大肠镜检查，以了解结、直肠有否出血病变。考虑小肠是否出血，应进一步作小肠镜检查、胶囊内镜、小肠灌钡造影、血管造影和核素扫描等。由于绝大部分出血来自上消化道和大肠疾病，因此内镜检查应当作为消化道出血定位、定性诊断首选方法。内镜检查对消化道出血部位与病因的诊断准确率高达80%~90%。
一、血尿便检查
1.血常规观察指标有血红蛋白，红细胞压积，平均红细胞体积，平均血红蛋白浓度，平均红细胞直径，血小板计数，白细胞计数及分类。
急性失血后血红蛋白含量变化与出血量、速度、补液量及化验时间有密切相关。出血量越大，血红蛋白越低。出血量少，早期化验可能无血红蛋白量的变化，随着时间推移，由于机体自我补偿调节机制发挥作用，可能查出血红蛋白含量降低。出血后及时补充液体，此时查血红蛋白含量，可反映实际情况。
少量失血，一般血红蛋白含量变化不大，若有明显贫血与临床表现不符，应结合化验判断是否慢性失血性贫血或合并营养不良性贫血。
血小板计数可反映脾功能状态、骨髓造血机制及一些全身性疾病。需排除脾功亢进性疾病、血液性疾病如再障、白血病、血友病、传染性疾病如流行性出血热等所致消化道出血。
2.血液检查包括出凝血时间，凝血酶及凝血酶原时间，肝功能检查，出血热抗体，异形淋巴细胞计数等，一般在急诊内镜检查排除消化道疾病引发的出血后，怀疑其它疾病时可选择性地进行检查。
3.尿常规化验对消化道出血鉴别诊断具有价值的指标是：尿潜血、尿蛋白及尿胆元。消化道出血并尿潜血阳性提示全身疾病。尿蛋白提示出血热、尿毒症等，尿胆元增加，提示溶血性疾病或有肝病。
4.粪潜血试验阳性
（1）血红素—卟啉试验血红素-卟啉试验能够用分光光度计测量血红蛋白分解产生的血红素和卟啉。因为它既能检测血红素，也能检测卟啉，所以，能精确地测定出大便中总的血红蛋白含量。很多能干扰或导致愈创木脂试验结果呈现假阳性的物质（如植物的过氧化物酶）对上述方法无影响。但肌红蛋白是另一个易干扰的因素，它是非人血红素的重要来源，在瘦肉中的含量很高。
（2）愈创木脂试验（白细胞染色剂试验）愈创木脂是一个白细胞染色剂，它可以在遇到过氧化物酶和过氧化氢酶时变色。愈创木脂试验利用了血红蛋白具有假性过氧化物酶的活性。其他染色剂还有联苯胺，甲苯胺-O和孔雀石。大量试验证实是可行的，并且都很简单、便宜、易于掌握。
愈创木脂试验对重复性检测便潜血的能力是有限的，它不能精确地反映便潜血的水平。一方面，愈创木脂试验阳性率达到至少50%时，便中血红蛋白的水平必须超过10mg/g（每天失血达10ml）。然而，病人大便中血红蛋白少于1mg/g时（每天失血1ml）愈创木脂试验也可阳性。愈创木脂试验如此大的差异性可能反映了小肠血红蛋白代谢的个体差异。很多因素都可能影响愈创木脂试验的结果。正如前面所强调的，血红素降解为卟啉，结果降低了愈创木脂对血的敏感性，因为血红蛋白产生的卟啉是测不到的。维生素C、抗酸剂、pH值过低、存放时间过长及显色载物片的错读都会降低愈创木脂的敏感性。
影响愈创木脂反应的一个主要因素是大便的水化。在愈创木脂试验的影显之前大便的水化可显着提高检查的敏感性，然而，它也同时降低了检查的特异性。许多因素可引起假阳性的结果，因此，在进行便潜血检查时应仔细指导病人的饮食。
一、消化道外的出血：鼻出血，牙龈出血，咯血。
二、药物：阿司匹林，非类固醇抗炎药。
三、外源性过氧化物酶活性：1.瘦肉（非人血红素）2.水果（甜瓜、葡萄、无花果）。
3.未烹饪的蔬菜（尤其是小萝卜、菜花、花茎甘蓝和芜菁；
还有黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、欧芹、西葫芦蔬菜过氧化物酶通常认为口服铁剂可引起愈创木脂试验假阳性。在体外，当硫酸铁溶于水并加到测试卡上时，亚铁离子被显色剂中的过氧化氢转化为正铁离子。正铁离子作为电子受体，使愈创木脂酚酸氧化，产生蓝色反应。因此，铁盐如试管中的硫酸亚铁都可以产生假阳性。然而，当铁溶液的pH值上升到5以上时，铁以难以溶解的氢氧化亚铁沉淀出来（溶于水的硫酸亚铁pH值是酸性的）。因为大便的pH值远远大于5，因此铁常常是不溶解的（硫化亚铁），不太可能产生阳性结果。前瞻性研究已证实，即使口服大剂量的铁，也不会引起假阳性的愈创木脂反应。
（3）免疫化学试验免疫化学试验法是用抗人血红蛋白抗体、直接作用于珠蛋白的抗原决定簇，以检测人的血红蛋白。此方法除了对血红蛋白非常敏感外（它们可以检测出大便中的少至0.3mg的血液），至少理论上优于愈创木脂法的是它们只能检测人的血红蛋白。珠蛋白在肠道转运过程中的消化和降解降低了这一试验的敏感性。可以预见免疫化学检测法更容易查出远端结肠的病变而不是上消化道的出血。最近的研究表明，免疫化学方法对结肠直肠肿瘤和腺瘤的检测优于愈创木脂试验和血红素——卟啉试验，推测可能是由于它对血红蛋白A有高度的化学敏感性。此外，珠蛋白在上消化道的快速降解也有助于增加对远端血红蛋白检测的特异性。
二、急诊胃镜检查（简称急诊胃镜）
急诊胃镜已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法，其诊断正确率高达80~94%，通过胃镜还可进行活组织检查，提高诊断的准确性。急诊胃镜检查是指在首次出血后24h内进行的胃镜检查。拖延时间会使浅表性胃粘膜病变部分或全部修复而失去诊断征象，从而导致诊断阳性率大大降低。
根据内镜下出血表现区分活动性出血和近期出血。活动性出血是指病灶有喷血或渗血（称为：ForrestI型）；近期出血是指病灶呈褐色基底，粘连血块，血痂，或有隆起小血管（称为：ForrestII型）；出血性病灶是指仅见到病灶，但无上述表现者（ForrestIII型）。
由于采用急诊镜检，加深了对出血病因的认识。消化性溃疡仍居上消化道出血的首位，但急性胃粘膜病变的发现率大为提高。对肝硬化合并有食管静脉曲张患者，及时明确静脉曲张破裂出血还是胃粘膜病变出血，对指导治疗尤为重要。
常见疾病出血的内镜观察：
1.食管炎症与溃疡各种原因所致的急性食管炎症出血，内镜下见病变粘膜红肿、表面糜烂、粗糙不平，并有出血。内镜下将食管炎症病变分为5个级食管溃疡按形态可分为4型：位于食管下部，溃疡呈线状，并与食管长轴平行，也可为树枝状，溃疡多浅表，附有少量白苔；Ⅱ型：位于食管与贲门结合附近，溃疡多呈圆形或卵圆形，溃疡比较深大，慢性溃疡可引起食管局部狭窄；Ⅲ型：即Barrett溃疡又深又大，出血多见，其周围粘膜有充血水肿；Ⅳ型：位于食管中部，形态如长梭，较浅表，多见于溃疡的恢复期。食管炎症病变的分级分级病变O级正常食管粘膜I级单个或非融合性充血、渗出病灶II级充血、糜烂和渗血，呈融合性病变，但尚未弥漫成环周III级糜烂和渗出病变，弥漫环周IV级出现溃疡或狭窄2.Mallory-Weiss综合征又称贲门粘膜撕裂症，病变位于食管与胃的接合部，与长轴相平行。病变粘膜呈条线状撕裂，可见出血及血凝块，撕裂处粘膜边缘红肿，可附有白苔，粘膜撕裂多为单发，少数是多发性。
3.食管静脉曲张食管壁粘膜下静脉呈凸起，血管扩张多呈灰蓝色到暗红色，以食管中下段为严重。内镜下食管静脉曲张的Daggradi分级。我国将食管静脉曲张严重程度分为3度：①轻度：指食管下段出现轻度扩张的静脉及毛细血管，呈灰蓝色，血管直径0.6cm。重度曲张者容易发生破裂出血，表现为糜烂渗血或破裂时可涌血和喷血。
分级曲张静脉内镜下形态特点I级静脉曲张不明显，用镜头压迫食管壁时，静脉才显现，呈红色或蓝色，多成直线或S形，直径4mm，被覆粘膜完整或残缺Ⅴ级蓝色曲张静脉形成多个葡萄样膨胀且可将食管腔堵塞，不易进镜，表面菲薄可出现糜烂，并可见樱桃红色细小曲张血管
4.急性胃粘膜病变包括糜烂出血性胃炎或应激性溃疡，病变多位于高位胃体的后壁，也可见胃窦或十二指肠球部，病变粘膜呈广泛的片状充血、糜烂、水肿和出血。应激性溃疡多浅表，有薄白苔，可见鲜红色渗血，或有暗红色血凝块附着。
5.胃溃疡内镜下所见的出血性胃溃疡可分为4型：Ⅰ型：溃疡较浅表，呈圆形或卵圆形，溃疡周边有轻度充血水肿，但无隆起；溃疡底部有新鲜出血及血凝块；溃疡周围粘膜有血液附着。Ⅱ型：溃疡较深，呈圆形或卵圆形及不规则形，无粘膜集中现象；溃疡周边有轻度充血水肿，边缘不隆起，溃疡底部被有白苔，并有出血，但多为点状。Ⅲ型：溃疡深大，多呈不规则圆形，有粘膜集中现象，溃疡周边红肿充血严重，并有隆起；溃疡灶有活动性出血，有时可见血管显露，或在溃疡底部见到黑白苔；溃疡周围粘膜亦可见局灶性糜烂。Ⅳ型：溃疡愈合期出血象，浅表溃疡的形态不规则或圆形，有粘膜集中现象；溃疡周边粘膜红晕，可轻度隆起；溃疡底部可见出血点及血块，可被有灰白色苔。内镜下溃疡近期出血的征象、发生率及再出血率。
6.胃癌分为早期癌与进展期癌，早期癌分为：Ⅰ型：呈息肉样隆起，直径超过2cm，隆起高度不超过5mm，基底宽、无蒂、表面不平，可有糜烂出血；Ⅱ型：即浅表平坦型，包括Ⅱa（表浅隆起）、Ⅱb（平坦型）和Ⅱc（浅表凹陷）3个亚型；Ⅲ型：即溃疡型，外观似良性溃疡，边缘粗糙不平或有糜烂。进展期癌按Borrmann分类法分为4型：Ⅰ型：即肿块型，病变凸起呈肿块状，边界清楚，表面不平，常有糜烂出血。Ⅱ型：即溃疡型，病变凹陷状，基底有坏死物呈白色或棕色，边缘僵硬不平，或呈结节状，出血时病灶有血块附着；Ⅲ型：即溃疡浸润型，在隆起浸润的病变顶部出现凹陷型溃疡，病变僵硬，高低不平，质脆易出血；Ⅳ型：弥漫浸润型：又称皮革胃。胃腔小，僵硬，胃粘膜苍白，有灰白色结节，并有糜烂、浅表溃疡和出血。
7.十二指肠溃疡在十二指肠球部或球后部见到溃疡灶，多呈圆形或卵圆形，少数呈霜斑样，在溃疡灶见到新鲜出血或血凝块，或在溃疡基底有棕色血痂或显露的血管。在上消化道出血病因中，胃、十二指肠溃疡出血居首位。
三、小肠镜检查
约有5%的胃肠道出血病人经胃镜、结肠镜检查仍找不到出血病灶，这时应考虑小肠疾病出血。有条件单位应在剖腹探查之前先作小肠镜检查。小肠镜检查是一种安全有价值的工具。但由于价格昂贵，操作复杂，仅有很少单位开展。
小肠镜有探条型小肠纤维镜，直径5mm，长2790mm，90°角前视镜，经鼻插入，借助肠蠕动通过肠腔。由于头部无偏转控制，通过幽门时较为困难，因此需要一个经口进入的较细胃镜，以便牵引小肠镜通过幽门进入小肠。小肠镜插入足够深度后，退镜时借助镜端部气囊掌握退镜速度，在退镜过程中观察小肠粘膜。
另一小肠镜是依赖器械顶端的气球，借助肠蠕动带动长而弯曲的内镜到达小肠远端，该器械直径5mm，长度2560mm，可观察55%~70%的小肠粘膜。
1.小肠镜检查的适应证
（1）原因不明的腹痛，经X线钡餐检查发现可疑病变。
（2）原因不明的消化道出血。
（3）小肠良恶性肿瘤。
（4）鉴别肠结核和Crohn病。
（5）手术时协助外科医师定位。
2.小肠镜检查的禁忌证
（1）有内镜检查禁忌证者。
（2）急性胰腺炎或急性胆管炎。
（3）腹腔粘连患者。
四、X线钡餐检查
检查方法有二种，单纯钡剂和气钡双重对比检查。对比检查诊断价值大，能使诊断正确率提高到86%。具体做法是注射山莨菪碱10mg后，口服发泡剂，使胃及十二指肠张开，然后吞服一杯200ml钡剂，观察各种位置病变情况。20世纪70年代，日本主要把它用于诊断浅表型胃癌，或区别良、恶性溃疡。80年代有人用于急性上消化道出血的诊断。90年代，随着电子胃镜的进步发展，大中型医院甚至小型医院很少将钡剂造影用于急性消化道出血的诊断。由于钡剂造影只能发现病变而不能确定是否为出血病变，还可干扰以后内镜和选择性动脉造影的进行，而且容易加重急性出血期出血，或使已停止出血病变重新出血。因此，钡剂造影不做为活动性出血患者首选诊断措施。在出血停止后72h，可考虑用于小肠疾病的诊断。
五、放射性核素扫描
少数消化道出血患者，经过内镜检查和选择性腹腔动脉造影之后，仍难于确定出血病灶的部位时，可应用99mTc-标记自体红细胞（99mTc-RBC）15~22mCi静脉注射后用大视野腹部（照相闪烁扫描），检测胃肠道出血部位，有时比内镜和X线胃肠检查更为有效，而且比内脏动脉造影更为灵敏。本法为非侵入性，损伤性小，只需耗用5ml血液，并能在30h左右的时间内检出间歇性胃肠道出血的部位。此法敏感性高，能检测0.05~0.1ml/min的出血。26例研究结果，敏感性为94%，假阴性率6%，特异性87.5%，假阳性率12.5%，定位精确性90.9%，尤其对小肠Meckel憩室出血的诊断很有意义。但腹部核素扫描对出血病因的判断仍存在困难。
放射性核素99mTc标记红细胞半衰期长达36h，因而可重复扫描，标记过程如下。
1.7mg氯化锡12mg焦磷酸钠溶于2ml生理盐水静脉注射焦磷酸锡与红细胞结合
20min后静注99mTc红细胞
注射核素后，即连续扫描10~60min，如发现腹腔内异常放射性浓聚区则视为阳性。可依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位。99mTc标记红细胞扫描的敏感性和特异性分别为97%和88%，阳、阴性正确率分别为94%和92%。本方法简单，无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血病人可提高阳性率。目前多主张将此检查作为选择性腹腔动脉造影的初筛方法，为选择动脉造影提供依据。
六、选择性腹腔动脉造影
大多数的消化道出血患者，经上消化道内镜检查和大肠镜检查，都能确定出血部位和病因，但仍有5%~10%的患者未能找到出血灶，估计出血病变位于空肠或回肠，尽管小肠镜的应用，可窥视部分空肠有无病变，但往往不能令人满意。这时应当选择肠系膜上动脉造影，准确率50%~70%。对小肠肿瘤和血管畸形的诊断最有价值。血管造影对急性大出血及慢性间歇性出血都有诊断意义，动物实验表明如动脉出血量＞0.5ml/min，约90%的病人可能显示造影剂自血管外溢现象，是出血部位的直接证据。如果出血已中止或出血量<0.5ml/min，则难于显示造影剂外溢，但仍然可发现出血的基本病变。小肠血供丰富的肿瘤有平滑肌瘤、肉瘤与癌肿等，均可在血管造影时发现。其血管造影征象是：①供瘤动脉增粗、增多；②动脉象出现网状肿瘤血管；③实质象可见致密的边界清楚的圆形或卵圆形的肿瘤染色块影，持续到静脉相；④可见静脉早期充盈，提示有动脉短路。
1.血管造影的时机要作出出血部位的定位诊断，必须在出血活动期将造影剂，注入出血部位的供血动脉才能成功，所以施行血管造影应选择在保守治疗未能止血的情况下进行。在施行血管造影前应对出血的速度有所估计，出血已停止时血管造影多半无用。
2.血管造影的适应证①经急诊上消化道内镜检查未发现病变或出血灶者；②患者生命体征相对稳定，可用于重症患者；③疑诊小肠疾病引起出血者；④下消化道大出血，结肠镜检查不能明确部位者；⑤因各种原因不能接受急诊镜检，而又需明确诊断者；⑥胃肠手术后吻合口动脉出血者；⑦胆道出血患者。
3.血管造影的禁忌证①对造影剂过敏；②心力衰竭，心房颤动者；③严重休克状态；④昏迷患者；⑤进行性腹主动脉硬化患者。
4.血管造影的并发症①血栓形成；②肠缺血性坏死；③肠穿孔；④变态反应；⑤肾衰。
本法是安全有效的诊断措施，但作为一种创伤的检查方法，故应掌握适宜的检查时间和适应证。对上消化道出血病人，一般不作为首选检查方法。急性大量出血常出现休克状态，术前必须做好充分准备，并征得患者家属同意并签字。诊断不清时，需行腹腔动脉造影，术前一定要补足血容量，使血压及脉博处于稳定状态，造影时如有血压下降，心率加快，可通过动脉插管快速补充平衡盐或全血，这样即可有效地补充血容量，防止休克，又不影响诊断。
七、术中胃镜检查
对特别急危重患者，可考虑在术中进行胃镜检查，可赢得重要的抢救时机。但手术与胃镜相结合的抢救措施需要熟练的内镜医师与外科医师的密切配合，由于技术要求高，过程复杂，一般医院很难开展。但了解此方法具有一定意义。
方法：胃镜医师将胃镜通过病人口腔插入胃内，手术医师隔着胃壁引导胃镜头端，这样可以观察到整个胃内壁。此外，还可以通过胃壁小切口插镜，插镜前先挤出凝血块，吸出胃内容物，冲洗胃腔，以便使视野更清晰。如果在胃中央未发现出血灶，可进一步插入十二指肠观察，手术医师还可协助将镜端导入空肠检查。一旦发现出血灶，立即行手术止血，此法具有很大价值。
八、术中结肠镜检查
该方法对确定小肠疾病出血及确定切除病变范围有极大的实用价值。当需要再确定术中肉眼未发现病灶，小肠有多发性病灶和确定有无术前所显示的病变时，可考虑术中结肠镜检查。由于该方法在术中进行，高度紧张的环境要求熟练的内镜医师与外科医师密切配合。
方法：①内镜医师从患者肛门插镜，手术医师协助将镜端导入小肠，肠镜一般可达空肠回肠交界区。肠镜到位后，关闭室内灯光，开始逐渐退镜检查。内镜医师检查肠镜，手术医师则观察被透明的肠壁，若发现病灶作好记号，待所有病灶定位后，根据病变的性质和分布情况决定切除范围。②外科医生剖腹后，在空肠末段选一切口，经切口插入消毒的内镜，分别向上或向下直达十二指肠或回盲部，发现病灶后外科医生即可决策需要切除的肠段。
九、胶囊内镜及应用
胶囊内镜又称无线内镜。其形态如一个胶囊，内有闪光装置和摄像芯片，吞服后经过胃肠腔时，其所摄图像经腹部的遥控接受器储存于电脑，然后加以分析。有助于小肠出血和小肠疾病的诊断。
在38例凝有小肠出血和小肠疾病的患者先后使用推进式小肠镜和CE进行检查，比较后显示CE可检出PE未能检出的病灶。
CE仅能将消化道的信息传递至皮带上的硬盘记录系统，以备数据从电脑工作站上下载，再经视频回放后诊断小肠出血和小肠疾病。目前CE尚不能进行活检和腔内治疗。
胶囊内镜主要适应证：①无法解释的肠源性腹痛、腹泻；②炎症性肠病（IBD）；③缺铁性贫血；④消化吸收不良综合征；⑤肠道易激综合征；⑥小肠肿瘤、肠道息肉；⑦原因不明的消化道出血；⑧血管畸形、毛细血管扩张、血管瘤；⑨非类固醇抗炎药引起的肠道疾病。
