一、病因 本病的病因尚未完全明了，迄今尚无统一认识。精神因素为本病发生的主要诱因，如情绪紧张、焦虑、生活与工作上的困难、烦恼、意外不幸等，均可干扰高级神经中枢的正常活动，进而引起胃肠道的功能障碍。暗示或自我暗示是重要的发病因素，例如由于某种草率的诊断意见、无关紧要的化验结果或医生的举止和表情不当而造成的所谓医源性疾病，以及患者因亲友患严重疾病如胃肠道癌肿而产生的自我暗示均可引起本症。此外，某些胃肠道器质性疾病痊愈后，少数可后遗胃肠神经官能症。饮食失调，经常服用某些泻药或灌肠，亦可构成不良刺激，促进本病的发生与发展。
二、临床表现
由于个体对外界刺激的耐受程度和反应形式不同，从而表现类型亦不同。本病起病缓慢，病程长，症状复杂，呈持续性或反复性发作，病情轻重可因暗示而增减，临床表现以胃肠道症状为主，伴有心悸、气短、胸闷、面红、失眠、焦虑、注意力涣散、健忘、神经过敏、多汗、多尿、头痛等植物神经功能紊乱的表现。虽然症状多且严重地影响劳动和生活，但患者一般情况良好，无体重减轻现象。
根据临床表现和症状的侧重不同，将胃肠神经官能症分为以下几种：
1.胃神经官能症
（1）神经性呕吐：多见于女性，患者往往在进食后不久突然发生呕吐，一般无明显恶心，呕吐不费力，呕吐量不多，且不影响食欲和食量，常边呕边进食，因此多数无明显营养障碍。神经性呕吐可伴有癔病的色彩，如夸张、做作、易受暗示，突然发作，间歇期完全正常，因此也称为癔病呕吐。此外，呕吐有条件反射性因素，印象不良的刺激物如某些食物、药物，甚至某些特定的情景，也能引起呕吐。
（2）神经性嗳气：又称吞气症。患者有反复发作的连续性嗳气，可能与不自觉地吞人大量空气有关。部分患者咽部有异物感，吞之不下，吐之不出，并伴有癔病色彩。
（3）神经性厌食：多为女性，主要表现为厌食或拒食，严重者有体重减轻现象。患者多数自觉良好，行动敏捷，有时又自相矛盾地对食物甚感兴趣，甚至贪食饱餐，而后又偷偷呕掉。患者因长期少食，体重减轻以致到恶病质的程度。患者常有神经内分泌失调，表现为闭经、低血压、心动过缓或过速、体温过低、饥饿感丧失等。
2.肠神经官能症
为胃肠道最常见的功能性疾病。以肠道症状为主，患者常有腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘交替等症状。过去称此为结肠功能紊乱、结肠痉挛、结肠过敏、痉挛性结肠炎、黏液性结肠炎等，现渐倾向于统称为肠易激综合征（IBs），根据其症状的不同，分为以下几种情况。
（1）以结肠运动障碍为主：患者常有阵发性腹痛，主要位于左下腹，可触及痉挛的结肠，此系降结肠或乙状结肠痉挛所致。腹痛的发作和持续时间虽不很规则，但多数在早餐后发作，部分有餐后便意窘迫，表示胃结肠反射亢进。腹痛常因进食或冷饮而加重，在排便、排气、灌肠后减轻。腹痛常伴有腹胀、排便不畅感或排便次数增加，粪便可稀可干。结肠持续痉挛时，推进性蠕动减弱，则引起痛性便秘，这一情况又称为痉挛性结肠。
（2）以结肠分泌功能障碍为主：患者腹痛不明显，但有经常或间歇性腹泻，粪便呈糊状，含大量黏液，有时粪质很少，粪便镜检大致正常，这种类型也称黏液性腹泻。
（3）以小肠功能障碍为主：主要表现为水样腹泻，伴有脐周不适或阵发性疼痛和肠鸣亢进，常可因情绪波动而诱发。
三、诊断
本病诊断要十分慎重，在作出诊断之前必须排除器质性疾病尤其是胃肠道的恶性病变。本症的多数患者情绪紧张，就医时述诉繁多，滔滔不绝，有的将症状写在纸上，唯恐遗漏。医生首先应耐心地听取和分析患者的陈述与患者亲友提供的情况，仔细进行体格检查与实验室检查。根据不同情况采取x线、内镜、内分泌激素测定与粪便化验等检查，必要时进行超声、cT等检查以排除肝、胆、胰等腹腔脏器病变。对于新近发病的老年患者，尤应进行周到细致的检查，以防遗漏严重的器质性疾病。初步诊断确立后，应密切随访，经过较长时间观察才能肯定诊断。
本病内镜检查大致正常。x线检查显示整个胃肠道的运动加速，结肠袋加深，张力增强，有时因结肠痉挛，可见到结肠局部狭窄，但结肠镜检查结肠黏膜无明显异常。
神经性呕吐须与慢性胃病、妊娠呕吐、颅内肿瘤及尿毒症等鉴别，神经性厌食须与胃癌、早期妊娠反应、垂体或肾上腺皮质功能减退等鉴别，肠易激综合征须与炎症性肠病、小肠污染综合征、吸收不良综合征、甲状腺功能亢进、结肠癌及痢疾等鉴别。
四、治疗
关键在于取得患者的信任与配合。医生必须耐心细致地了解病史，适当地解释病情并提供有关的辅助检查，使其确信无器质性疾病。向患者说明本病起病原因、疾病性质以及良好的预后，以解除其思想顾虑，调动主观能动性，树立治愈疾病的信心。
1.一般治疗
除非患者情况很差，一般不必卧床休息，可参加适量的劳动和工作。生活要有规律，经常参加适当的文娱活动，对平日体育活动较少的患者应强调体育锻炼以增强体质，加速神经功能的恢复。
饮食以少渣、易消化食物为主，避免刺激性饮食和浓烈的调味品。
神经性厌食患者需住院治疗，并逐渐培养正常饮食习惯。凡严重营养不良、消化与吸收功能减退者，需要静脉补充营养。
2.药物治疗
（1）调节植物神经功能：失眠或焦虑者适当使用镇静剂，如安定、氯丙嗪、苯巴比妥等。伴有精神抑郁的患者可酌情使用抗抑郁药，如阿米替林、多虑平、百忧解等，另口服谷维素、维生素B.等以调节植物神经功能。
（2）解痉止痛：抗胆碱等药物可使平滑肌松弛，有解痉止痛作用；如颠茄制剂、阿托品、普鲁本辛等，可缓解结肠痉挛性腹痛。
（3）神经性呕吐者可服胃复安、吗丁啉或西沙必利，呕吐剧烈者酌情给予冬眠灵、异丙嗪，病情较重者可采用鼻肠管肠内营养，症状缓解以后改用口服。
（4）便秘者给予口服缓泻剂如石蜡油、果导等。
（5）腹泻明显者可口服复方苯乙哌啶或易蒙停。
3.中医治疗
胃肠神经官能症患者主诉较多，采用中医药辨证施治结合针灸、理疗等常能取得较好的效果。一般神经性呕吐可用小半夏汤加减，神经性嗳气可用旋复代赭汤加减。
五、预防
胃肠神经官能症经治疗后可好转，但易复发。预防主要是保持良好的心理状态，避免精神刺激。对有恐病症，特别是恐癌症者，要向其说明疾病情况，使其消除顾虑，增强信心。此外，还要注意调节饮食，少食多餐，进食富含营养且易消化的食物，忌食过冷、过热和有刺激性的食物，如姜、葱、蒜、辣椒等。
第十五节食管癌
食管癌是指发生于食管黏膜的恶性肿瘤，鳞癌约占90％，腺癌约占10％，为消化道的常见恶性肿瘤之一。食管癌的确切病因不明，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。30岁以上随年龄增长发病率增加，50～69岁为发病高峰，男性患者多于女性患者。
中医称本病为“噎膈”。
一、病因
可能的病因有以下几点：
1.亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，现已知有近30种亚硝胺能诱发动物肿瘤。在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。研究表明，食管癌高发区居民食用酸菜较多，胃液、尿液中存在诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶，并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。
2.食管黏膜的损伤和炎症：长期进食粗糙、过烫的食物，过量饮烈性酒及进食辛辣刺激性食物等可引起食管黏膜损伤、导致食管黏膜慢性炎症，久之发生癌变。吸烟与食管癌发病有一定关系。
长期的返流性食管炎病人的食管下端鳞状上皮被柱状上皮替代而形成的Barrett食管，久之可引起食管癌。
3.真菌毒素：食用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或食管癌。各种霉变食物能产生化学致癌物质，镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。
4.营养不良和微量元素缺乏：摄入动物蛋白不足和维生素A、B2、c缺乏，是食管癌高发区居民饮食的共同特点。但大多营养不良的高发地区，食管癌并不高发，故这不可能是一个主导因素。我国流行病学调查表明，缺铁性贫血、蛋白缺乏症或土壤内缺乏某些元素，如钼、硒、铜、硼、锌、镁和铁等，都可能与食管癌间接有关。
钼是植物硝酸盐还原酶的重要成分，缺钼可使植物体内的硝酸盐积聚。应用光谱分析河南省7个县的粮食样品，发现食管癌高发地区林县的粮食中，钼的含量低于其他县。应用催化极谱法分析林县人的头发、血清及尿液的钼含量均显著低于食管癌低发区所在县。
5.遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜。
二、临床表现
早期症状不明显，随着病程发展，则表现为持续性和进行性吞咽困难，开始只是食物通过食管时有些不适感，数月后渐发展为进食食物受阻。先不能进食固体食物，以后只能进食流质，最后甚至完全不能进食。癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象。如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，则造成进食时呛咳，可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等。早期一般无明显的体征，至晚期则出现胸腹水、消瘦、贫血等，呈恶病体质及癌肿转移的其他症状。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。
三、诊断
凡遇有上述临床症状者，必须考虑食管癌可能。早期的食管癌因缺乏特异症状难以诊断，故日前大多数确诊食管癌多为中、晚期。因此，对高危人群进行筛查很有必要，可提高早期食管癌诊断率。目前，临床常用的诊断食管癌的方法有以下几种。
1.影像学诊断
（1）x线钡餐检查：是诊断食管及贲门部肿瘤的重要手段之一，可为临床提供可靠资料，结合细胞学和内镜检查，可以提高食管癌诊断的准确性。食管癌x线钡餐检查不但能确定病灶部位、长度及梗阻程度，而且能判断病灶有无外侵及肺部转移。
（2）cT检查：cT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，并能发现有无肝和肺部转移，但难以发现早期食管癌。将CT与x线检查相结合，有助于食管癌的诊断和分期水平的提高。
2.食管脱落细胞学检查
食管拉网脱落细胞学检查，该方法简单，操作方便、安全，病人痛苦小，准确率在90％以上，是食管癌大规模普查的重要方法。
但对食管癌有出血及出血倾向或伴有食管静脉曲张者禁用，对合并高血压、心脏病及晚期妊娠者慎查，对全身状况差、过于衰弱的患者应先改善一般状况后再作检查，对于食管狭窄有梗阻或食管溃疡者，最好使用内镜检查。
3.内镜检查
胃镜和食管镜已经广泛用于食管癌的诊断。内镜检查可以直接观察肿瘤大小、形态和部位，为临床医生提供治疗的依据，同时也可在病变部位作活检或细胞刷检查，为食管癌确诊提供依据。
食管癌的鉴别诊断主要是排除以下病变：
（1）贲门失弛缓症：吞咽困难为本病主要症状，患者多为女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的“鸟嘴”样狭窄，食管测压对本病有重要价值。
（2）食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和x线钡餐检查及胃镜活检可以明确诊断。
（3）食管良性肿瘤：主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，进展缓慢，咽下困难较轻且多为间歇性。x线钡餐检查、内镜和超声内镜检查有助于诊断。
（4）癔球症：又称“梅核气”，多见于青年女性，时有咽部球样异物感，常由精神因素诱发。
（5）缺铁性假膜性食管炎：多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
（6）食管周围器官病变：如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等均可压迫食管而造成不同程度的狭窄，x线钡餐检查有助于鉴别。
四、治疗
一般对早期病变宜采用手术治疗，对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。
1.手术治疗：手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。近20年来，食管癌的手术治疗取得了很大的进展。
2.放射治疗：放射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放射损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。
3.药物治疗：主要用于不能手术或放疗的晚期病例，虽疗效不甚理想，但对预防和治疗全身转移有益。其治疗包括化疗药物（博来霉素、丝裂霉素、阿霉素、5一氟尿嘧啶、甲氨喋呤等）和中药。
4.内镜治疗：用于不能或不愿手术、放疗、化疗的进展期食管癌患者。主要治疗方法有激光、微波、光化学治疗等。对于梗阻明显者也可通过内镜放置食管支架以改善患者生活质量。
