三、诊断
多数慢性肝炎患者有急性肝炎病史，病程常超过半年，少数患者病程隐匿。慢性迁延性肝炎常表现血清转氨酶轻度升高，并可有反复波动，蛋白电泳、免疫指标基本正常。慢性活动性肝炎常表现血清转氨酶、血清胆红素、蛋白电泳中的球蛋白明显升高，白蛋白与球蛋白的比例可倒置，常有乙肝表面抗原和核心抗体阳性，血清免疫球蛋白升高。此外，上腹cT、肝脏B超、肝活组织检查对慢性肝炎的诊断及是否发展为肝硬化或肝癌颇有价值。
四、治疗
慢性肝炎病程较长，除一般药物治疗以外，还可以配合情志疗法、体育疗法、饮食疗法等多种疗法。
慢性迁延性肝炎患者不需绝对卧床休息，处于活动期（AⅡ升高）时患者应卧床休息，处于静止期（ALT正常）时患者可从事力所能及的工作，但需随访1～2年。进食以蛋白质为主，但避免过高热量饮食，以防止肝脏脂肪变性。
慢性活动性肝炎应采取积极的治疗，除了卧床休息外，对明显升高者应给予口服或静脉使用保肝降酶药物，如甘利欣、肝泰乐、谷胱苷肽或联苯双酯等，辅助治疗可使用维生素c和B族维生素等。如为慢性病毒性肝炎，必要时可联合使用抗病毒治疗，常用的药物有干扰素、拉米夫定及无环鸟苷等，也可辅以非特异性免疫增强剂，如胸腺肽、猪苓多糖及香菇多糖注射液等。
慢性肝炎中医辨证分型较多，归纳起来有：
1.肝郁气滞型：用柴胡疏肝散或四逆散加减，药用柴胡、枳壳、白芍、佛手、郁金、香附等。
2.湿热中阻型：用茵陈五苓散加减，药用茵陈、虎杖、黄连、黄芩、连翘、败酱草、贯众、茯苓、白茅根等。
3.肝胆湿热型：用茵陈蒿汤或龙胆泻肝汤加减，药用茵陈、大黄、栀子、龙胆草、黄芩、黄柏、丹皮、赤芍、田基黄、金钱草等。
4.肝郁化火型：用丹栀逍遥散合越鞠丸加减，药用丹皮、栀子、黄连、连翘、木通、灯心草、白茅根等。
5.肝胃不和型：用逍遥丸加减，药用柴胡、茯苓、当归、白术、陈皮、甘草、山楂、麦芽、枳壳等。
6.肝郁脾虚型：用柴胡疏肝散合四君子汤加减，药用柴胡、当归、白芍、郁金、佛手、香附、陈皮、白术、茯苓、山药、党参等。
7.湿浊困脾型：藿香正气丸加减。药用藿香、白芷、茯苓、白术、陈皮、半夏、厚朴等。
8.肝肾阴虚型：用一贯煎加减，药用生地、当归、枸杞、丹皮、沙参、麦冬、何首乌、女贞子、鳖甲等。
9.脾肾阳虚型：用右归丸加减，兼有寒湿者，用茵陈术附汤，药用白术、党参、肉桂、杜仲、山药、枸杞等。
10.气血不和型：用四逆散合桃红四物汤加减，药用柴胡、枳壳、佛手、桃仁、红花、当归、丹参、郁金等。
11.气滞血淤型：用血府逐淤汤加减，药用桃仁、红花、丹参、赤芍、郁金、姜黄等。
12.气虚血淤型：用补阳还五汤加减，药用黄芪、白术、党参、黄精、桃仁、当归、赤芍、丹皮、丹参、川芎、地龙等。
13.气血两虚型：用归脾汤加减，药用黄芪、白术、党参、茯苓、山药、当归、甘草、龙眼肉等。
14.气阴两虚型：用人参养荣丸加减，药用党参、黄芪、五味子、生熟地、沙参、麦冬等。
目前，认为中西医结合治疗慢性肝炎的疗效明显优于单纯中药或单纯西药治疗。因此，对于慢性肝炎的治疗，应在中医辨证论治的基础上，结合西药保肝降酶、抗病毒及免疫调节剂等疗法，可明显提高其治疗效果。
五、预防
不论是慢性肝炎活动期还是静止期，都应注意休息，避免过度劳累，注意营养补充，最好不用或少用对肝脏有损害的药物，尽量不饮酒，以减轻肝脏的负担。
第七节肝硬化
肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的一种慢性肝病。临床表现多系统受累、肝功能损害和门静脉高压，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。
肝硬化是我国常见病和主要死亡病因之一，临床中，多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。本病中医属“蛊胀”、徵瘕范畴。
一、病因
肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎最常见，而欧美国家则以酒精中毒为主。其病因归纳有以下几点：
1.病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎与丙型病毒性肝炎均可以发展成肝硬化，称为肝炎后肝硬化。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化，可以直接演变为肝硬化，尤其多见于慢性活动性肝炎。
2.慢性酒精中毒：在欧美国家，酒精性肝硬化约占全部肝硬化的50％～90％，而在我国目前有增加趋势。
3.化学毒物或药物：许多化学毒物或药物可损伤肝脏，长期或反复地接触某些工业毒物，如四氯化碳、砷、氯仿等，或长期使用某些药物如异烟肼、甲基多巴、氨甲碟呤等，可产生中毒性或药物性肝炎，进而发展为肝硬化。
4.营养不良：长期的营养不良，特别是蛋白质、B族维生素和抗脂肪肝物质的缺乏，可导致肝细胞变性、坏死及脂肪变性甚至肝硬化。
5.肝脏淤血：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征，均可使肝内因长期淤血缺氧而导致肝小叶中心区肝细胞坏死、萎缩和消失，网状支架塌陷和纤维化，称淤血性肝硬化。
6.遗传和代谢性疾病：由遗传和代谢性疾病的肝脏病变逐渐发展而成的肝硬化，称为代谢性肝硬化。如wison病（肝豆状核变性）、血色病等。
7.胆汁淤积：有两种类型，即原发性胆汁型肝硬化（由于肝内胆小管阻塞而引起），另一种类型为继发性胆汁性肝硬化（由于肝外胆管阻塞引起）。
8.感染：新生儿梅毒可能引起肝硬化。血吸虫虫卵可致汇管区纤维组织增生，进一步发展成肝硬化。
9.免疫紊乱：自身免疫性肝炎可发展为肝硬化。
10.原因不明：所谓原因不明的肝硬化很可能不是一种特殊的类型，而是由于病史不详，组织病理辨认等原因未能查出其病因。其中部分病例可能与隐匿性黄疸型肝炎有关。
二、临床表现
肝硬化早期可无明显症状，后期可出现肝功能减退及门静脉高压等相关症状。目前，临床上根据肝功能状况将肝硬化分为代偿期和失代偿期。
代偿期肝硬化症状轻微，常缺乏特异性，多以乏力、食欲减退为首发症状，以后可出现腹胀或腹泻、右胁肋部不适或隐痛、消化不良、恶心呕吐等症状。症状往往是间歇性的，常因过度劳累或伴发其他疾病而诱发，经过适当的休息和治疗可缓解。肝功能检查多在正常范围内或有轻度异常，部分病人没有任何症状。
失代偿期肝硬化症状常较明显，主要表现为肝功能减退及门静脉高压等相关症状及肝硬化相关并发症。
1.肝功能减退
病人一般情况和营养状况均较差，可出现食欲减退、体重减轻、疲倦乏力、腹痛、腹胀、腹泻、出血（包括牙龈或鼻腔出血）、皮肤黏膜紫斑、呕血与便血，还可以出现神经精神症状，如嗜睡、兴奋、木僵、昏迷等。体征可有面色黝黑、黄疸、腹水、胸水、脾大，男性乳房发育、睾丸萎缩，女性月经过少、闭经、不孕等。肝功能检查可见明显异常，表现为血浆白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例倒置，胆红素水平增高，胆碱酯酶降低，凝血酶原时间延长等。
2.门静脉高压症
脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是肝硬化门静脉高压症的三大主要临床表现，尤其是侧支循环的建立和开放，对门静脉高压症的诊断具有重要意义。
一般肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化肿患者的脾多为轻、中度肿大。血吸虫性肝硬化可表现为巨脾。大出血时脾可暂时缩小，有时表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。
侧支循环的建立和开放表现为腹壁静脉显露或曲张，食道和胃底静脉曲张及痔静脉扩张等。
腹水是失代偿期肝硬化常见临床体征，也是肝硬化最突出的临床表现，失代偿期肝硬化患者75％以上有腹水，部分患者同时伴有胸水。
3.并发症
肝硬化并发症较为常见，是肝硬化患者主要死亡原因。
（1）上消化道出血：多是由于食管胃底静脉曲张破裂，也可由消化性溃疡、门脉高压性胃黏膜病变等引起，常表现为呕血与黑便，出血量不多，可仅有黑便；大量出血，则可导致失血性休克或诱发肝性脑病。
（2）肝性脑病：表现为精神错乱，定向力和理解力减退，嗜睡，甚至昏迷。
（3）感染：常见的是自发性腹膜炎，可表现为发热、腹痛，体检腹部有压痛和反跳痛，血白细胞可有增高，腹水检查混浊，腹水培养有细菌生长。
（4）电解质和酸碱平衡紊乱：表现为低钠（稀释性）、低钾、低氯血症或代谢性碱中毒等。
（5）肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征，其特点为少尿或无尿、氮质血症、低血钠与低尿钠。
（6）原发性肝癌：在短期内出现病情迅速发展与恶化，进行性肝肿大，无其他原因可解释的肝区痛，血性腹水，长期发热，甲胎蛋白（AFP）持续性或进行性增高，B超、cT等影像学检查发现肝内占位性病变者，应特别警惕肝癌的发生。
三、诊断
主要依据以下几点：
1.有病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病、接触某些毒物或损肝药物等相关病史。
2.有肝功能减退及门静脉高压等相关临床表现。
3.体检肝脏质地坚硬或有结节感。
4.肝功能检查有异常发现。
5.x线食道钡餐检查或胃镜检查可见食管胃底静脉曲张。
6.B超检查多数见肝脏体积缩小，回声密集或增强，门静脉内径大于1.4cm，脾大或有腹水。cT检查可见肝裂增宽、肝包膜不光整、密度增加和尾叶增大等。
7.肝组织活检出现假小叶。
四、治疗
本病无特效治疗，关键是早诊断，针对病因治疗可延缓病情发展。
1.一般治疗
（1）休息：代偿期肝硬化一般可从事轻体力劳动，失代偿期肝硬化应休息治疗，以减轻肝脏负担。
（2）饮食：应给予高热量、高蛋白质、低脂肪饮食，补充足够的维生素c和B族维生素。对于不能进食者，给予静滴葡萄糖溶液。有肝性脑病倾向者，要限制蛋白质的摄入，减少蛋白质在肠道内产氨，以免加重或诱发肝性脑病。
（3）支持治疗：对于不能进食或进食较少者，可静脉给予葡萄糖液，同时补充多种维生素、电解质和氨基酸，必要时给予补充人血白蛋白或输血。
2.药物治疗：主要是保肝和抗肝纤维化药物的应用，常用的保肝药物有肝泰乐、肌苷、水飞蓟宾等。秋水仙碱有一定的抗肝纤维化作用，但要注意该药的副作用。中药丹参、桃仁、黄芪等对肝纤维化有一定的逆转作用，可辨证应用。
3.腹水的治疗
（1）限制水和钠盐的摄人：轻度腹水患者，进食低盐饮食，每日摄人氯化钠1.2～2克，水摄入量应在1000毫升以下。明显腹水伴下肢浮肿者，应进无盐饮食，每日摄人氯化钠在1克以下，水摄入量应在500毫升以下。
（2）利尿剂的使用。
（3）腹腔穿刺放液。
（4）腹水直接回输或腹水超滤后回输：主要用于顽固性腹水的治疗，可节省部分患者费用，但需排除恶性腹水或腹水感染。
4.并发症的治疗
（1）上消化道出血。多数为食管胃底静脉曲张破裂出血，应采取急救措施，包括禁食、静卧、止血、输血等，必要时给予导泻、食醋灌肠以预防肝性脑病。
（2）自发性腹膜炎。一旦发生，应给予腹腔穿刺放液和抗生素治疗。
（3）肝性脑病。目前尚无特效治疗，可采取以下综合措施：①消除病因。某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、镇静等药物，可出现昏睡，甚至昏迷。注意及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的利尿和放腹水，注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
②减少肠内毒物的生成和吸收。应进食低脂低蛋白饮食，严重者可禁食，但要给予足够的热量和维生素。灌肠或导泻以清除肠内积血及其他含氮物质并口服乳果糖。口服抗生素治疗，严重者静脉使用抗生素以抑制肠内细菌过度生长，从而减少氨的产生。
③促进有毒物质的代谓｝清除。使用降氨药物，如静脉使用谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸，也可使用乙酸谷酰胺。
④纠正氨基酸平衡紊乱。口服或静脉使用以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡。
⑤人工肝。可加速血氮和其他有毒物质的清除。
（4）肝肾综合征。是肝硬化终末期表现，目前尚无有效治疗方法。本症重在预防，在治疗肝硬化时，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用有损肾功能的药物等。
