第16章

针经曰，水谷入于口，输于肠胃，其液别为伍，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗溺一液也，多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也。小柴胡汤。方见太阳中篇。伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不满，身有微热，或欬者，与小柴胡主之。［原文。下二十条同］或问少阳胆经，萦纡盘屈，皆多于各经，及观少阳篇中，治病至简，又不闻何药为本经之正法，何也，夫经络所据，身之后属太阳，太阳为阳中之阳，阳分也，身之前属阳明，阳明为阳中之阴，阴分也，阳为在表，阴为在里，少阳在身之侧，夹于表里之间，故曰半表半里，太阳膀胱，水寒也，阳明大肠，金躁也，邪在阴阳二分之中，近后膀胱水则恶寒，近前阳明躁则发热，故往来寒热也，治法，太阳在标可汗而解，麻黄是也，在本可渗而解，五苓散是也，阳明在标可以解肌，葛根是也，在本可下而解之，承气汤是也，独少阳居中，不表不里，开窍于胆，有入无出，故禁发汗，禁利大便，禁利小便，惟宜和之以小柴胡汤，故名三禁汤，冷热均平，从于中治，乃和解之剂，若犯之则各随上下前后，本变中变，与诸变不可胜数，医者宜详之。本方加减法。血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏结于胁下，正邪分争，往来寒热，发作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。［原文］按血弱气尽，至结于胁下，是释胸胁苦满句，正邪分争，是释往来寒热句。此是倒装法也，至默默不欲饮食，兼上文满痛而言也，若脏腑相连四句，乃释心烦喜呕也。服柴胡汤已渴者，属阳明也，以法治之。得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，头项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重口渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。［原文。哕一决切，渊入声，逆气也。］伤寒四五日，身热恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。［原文］伤寒阳脉濇，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中，不瘥者，与小柴胡汤主之。伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热，汗出而解。太阳病，通经十余日，及二三下之后，四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡下之则愈。伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，先服小柴胡汤以解外，后宜芒硝主之。伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不结者，小柴胡汤主之。阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。阳明中风，脉弦浮大而短气者，小柴胡汤主之。本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。呕而发热者，小柴胡汤主之。伤寒瘥已后，更发热者，小柴胡汤主之，脉浮者以汗解之，脉沉实者以下解之。妇人中风七八日，续得寒热发作，有时经水适断者主之。妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日者主之。妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，夜即讝语者主之。仲景伤寒论中，言妇人者，止此三条耳。活人书，言妇人伤寒治法，与男子不同，男子先调气，女子先调血，此大略之辞耳，要之脉紧无汗为伤寒，脉缓有汗为中风，热病脉洪大，中暑细弱，其证一也，当汗当下，岂必调血而后行津液耶，仲景伤寒论，不分男女，良以此欤，此论固当，犹为未也，仲景亚圣也，世医所知，仲景不知，有是理乎，圣人创物，贤者述之，事可以为天下则，圣人已先据之矣，何待世人明之乎，圣人不言，以其同诊也，后人不知汤液之源，故立为后人法，则异于男子常人，所具聪明眼者，肯以此为是乎，然以药考之，则可知也，假令桂枝芍药，固营而开卫非血药而何，麻黄防风，虽为之发汗，本治女子余疾，非血药而何，白虎小柴胡中，知母则治热，柴胡则调经，皆气中之血虚也，当归地黄，不言可知为血药，白朮人皆以为气剂，本草言能利腰脐间血，非血药乎，大抵用之在阳，便是气药，用之在阴，便是血药，若男子与女人伤寒，皆营卫受病，其证一也，何以云男先调气，女先调血也，此二句，云岐子以为治杂病法之常体，非为伤寒设也，其所以然者，以其任冲盛而有子，月事行有期，有热入血室一证，不得不异也，在妊孕不得不保，在经血不得不调，表里汗下，何尝有异也，无汗下药中增损，自有调保之义，活人云，妊娠不用桂枝半夏桃仁，柴胡汤减半夏为黄龙汤，是则是矣，必竟蓄血极而邻于死，须抵当汤丸，则安得不用，止是减剂从轻可也，故黄帝云，妇人身重毒之，何如，岐伯曰，有故无殒，亦无殒也，大聚大积，其可犯也，衰其大半而止，过者死，此所以有从轻之义，盖由诸此，以知桂枝半夏桃仁，可用处必用，不可全无，但当从轻则可耳，保安丸中有桂附牛膝，皆堕胎之剂，以其数多之中些少，是亦从轻而无妨也，又为引用，必须少而不可无也，大意如此，后之君子，更宜详定，保剂多，破剂少，破者从其保，破剂多，安剂少，安者从其破，此理不可不知。又寒热多少例，寒者多，热者少，热不为之热，热者多，寒者少，寒不为之寒。按岐伯之论，谓妊妇之用毒药，可用而不可过也，妇人怀孕谓之重身，欲用毒药以治其病者，正以内有病之故，则有病以当毒药，其子必无殒也，不惟子全，而母亦无殒也，但大积大聚，或病甚不堪，不得不用此以犯之，祇宜察其大半而止，药行彼病自渐去，若过用其药，则败损真气死矣。按男子亦有热入血室证，经云阳明病，下血讝语，此热入血室，但头汗出，刺期门，盖冲脉为血海，即血室也，男女均有之，男子下血讝语，妇人寒热似疟，皆为热入血室，迫血下行，则为胁热而利，挟血之脉，乍濇乍数，或沉伏，血热交并，则脉洪盛，大抵男子多在左手，女多在右手见之也。或问小柴胡，近世治伤寒发热，不分阴阳而用之，何也，然柴胡之苦平，乃足少阳经，伤寒发热之药，除半表半里之热，及往来寒热，小有日晡潮热也，佐以黄芩之苦寒以退热，半夏生姜之辛以退寒，人参大枣之甘温以助正气，解渴生津液，则阴阳和而邪气解矣，但太阳经之表热，阳明经之标热，皆不能解也，如用之，岂曰无害，若夹阴伤寒，面赤发热，脉沉足冷者，服之立至危殆，可不慎哉，及内虚有寒，大便不实，脉息小弱，与妇人新产发热，皆不可用也。夷坚志云，朱肱吴兴人，尤深于伤寒，在南阳，太守盛次仲疾作，召视之，曰小柴胡汤证也，请并进三服，至晚乃觉满，又视之，问所服药安在，取视乃小柴胡散也，肱曰，古人制咀，剉如麻豆大，煮清汁饮之，名曰汤，所以入经络，攻病取快，今乃为散，滞在膈上，所以胸满而病自如也，因旋制自煮以进，两服遂安。小建中汤。方见三卷。伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤主之。垣云，芍药味酸，于土中泻木为君，饴糖甘草，甘温补脾养胃为臣，水挟木势，亦来侮土，故脉弦而腹痛，肉桂太辛热，佐芍药以退寒水，姜枣甘辛温，发散阳气，行于经络皮毛为使，故名建中。大柴胡汤。柴胡［八两］、大黄［二两］、枳实［四枚］、半夏［半斤］、黄芩［三两］、芍药［三两］、生姜［五两］、大枣［十二枚］。太阳病，过经十余日，及二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。［原文。下四条同］伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。有人病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除，予曰，脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之，仲景云，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除，盖大黄荡涤蕴热，伤寒中要药。［大柴胡，酒洗，生用。］按柴胡大黄之药，升降同剂，正见仲景处方之妙，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈。伤寒发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。伤寒后脉沉，沉者内实也，下解之，宜柴胡汤。或问大柴胡，若内烦里实者，固宜用也，其呕而下利者，亦用之何也，夫治病节目，虚实二者而已，里虚者，虽便难而勿攻，里实者虽吐利而可下，经曰，汗多则便难，脉迟尚未可攻，以迟为不足，即里气未实故也，此以大柴胡主之，凡吐利，心腹濡软为里虚，呕吐而下利，心下痞鞕者，为里实也，下之当然，况太阳病，过经十余日，及二三下之后，四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈，二节病证，虽有参差，其里实同一机也，皆与大柴胡者宜也。病若二十余日以上，有下证者，止宜大柴胡汤，恐承气太峻，盖伤寒过经，则正气多虚故也。有人患病伤寒，目痛鼻干，不得卧，大便不通，尺寸脉洪大已数日，一夕汗出，予谓速以大柴胡汤下之，医骇曰，阳明自汗，津液已涸，法当用蜜煎，何须苦用下药，余谓曰，予虽知蜜煎稳当，岂知大柴胡汤，乃仲景不传之妙，公安能知之，余力争，竟投大柴胡二贴愈，仲景论阳明之病，多汗者急下之，人多谓已是自汗，若又下之，岂不表里俱虚，又如论少阴云，少阴病一二日，口干咽躁者，急下之，人多谓证发于阴，得之日浅，但见干躁，若更宜下，岂不阴气愈甚，举此二端，则其可疑者，不可胜数，此仲景之书，人罕能读也，余谓仲景言急下之者，亦犹急当救表，急当救里之说，凡称急者，为立变，谓纔见汗未至，津液干躁，便速下之则为精捷，免致用蜜煎也。三阴及各证方桂枝加芍药汤。即于桂枝汤内倍加芍药。桂枝加大黄汤。即于桂枝汤内加大黄。本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。［原文。下二条同］表证未罢，而医下之，邪乘里虚，当作结胸，今不作结胸，而作腹满时痛，是属于太阴里气不和，故腹满时痛耳，时痛者有时而痛，非大实之痛也，故但与桂枝汤以解表，加芍药以和里。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。大凡表证未罢，仍当解表，若误下以虚其里，则余邪乘虚而入内，作大实痛，曰大实痛，则非时而痛者可例矣，故前方但倍芍药，而此则加大黄，加大黄者，取其苦寒能荡实也。或问太阴有可下者乎，曰有，经云，乃太阳证，医反下之，因尔腹满时痛，桂枝加芍药汤，大实痛，桂枝加大黄汤，易老云，此非本有是证，以其错下，脾传于胃，故为误下传也。治病必求其本，假令腹痛，桂枝加芍药，桂枝加大黄，何为不只用芍药大黄之属，却于桂枝汤内加之，盖以病从太阳中来，当以太阳为本也，又如结胸证，自高而下，脉浮者不可下，故先用麻黄汤解表已，然后以陷胸汤下之，是亦求其本也，至于蓄血下焦，血结膀胱，是亦从太阳中来，侵尽无形之气，乃侵膀胱中有形之血。太阴为病脉弱，其人续自便利，设当用大黄芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也。当归四逆汤。当归、桂枝、芍药、细辛［各三两］、甘草［炙］、木通［各二两］、大枣［二十五枚］。当归四逆加吴茱萸生姜汤。药即方见。手足厥，脉细欲绝者，当归四逆汤主之 。［原文下同］若其人内有久寒者，宜当归四逆，加吴茱萸生姜汤主之。［原文下同］按此承上文言，虽有手足厥，脉细欲绝证候，若其人内有久寒，则加吴茱萸生姜，以散久寒而行阳气，曰久寒者，陈久之寒，对下直中寒也，明矣。下利脉大者虚也，以其强下之故也，设脉浮革，因尔肠呜者，属当归四逆汤主之。四逆汤。方见太阳中篇。伤寒医下之，续得下利清榖不止者，当救里，宜四逆汤。［原文。下十条同］病发热头疼，脉反沉者，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。发热头痛，表病也，脉反沉者，里脉也，经曰表有病者，脉当洪大，今脉反沉迟，故知愈也，见表病而得里脉，则当瘥，若不瘥，为内虚寒甚，与此汤救其里。自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。经言辈字者，为药性同类，惟轻重优劣不同耳，凡太阴自利不渴，师言有用理中而愈者，甚则理中加附子而获安者，凡言辈者盖加此，夫四逆汤，甘辛相合，乃大热之剂，茍轻用之，恐有过度之失，所以仲景不为定拟也，莫若以理中循循而用之，至为平稳，如不得已者，四逆方为用也。少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。