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第30章 外感内伤总论(4)

肾枯骨痹帝曰∶人身有寒,汤火不能热,浓衣不能温,然不冻 ,是为何病?岐伯曰∶是人者,素肾气胜,以水为事,太阳气衰,肾脂枯不长,一水不能胜两火,肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也。所以不冻 者,肝一阳也,心二阳也,肾孤脏也,一水不能胜二火,故不能冻 ,病名曰骨痹,是人当挛节也。

是人肾气素强,以水为事者,色欲过度也。肾之腑,太阳膀胱也,脏损则腑阳亏,而太阳经气衰矣。太阳主一身之表,表虚而身寒,故汤火浓衣,不能使之温热也。肾脂枯涸不长,骨髓由肾而生,肾脂枯,故髓不充满,而寒甚至骨,则躯体无阳和之气矣。其所以不冻 者,心为君火,少阳相火,由肝胆而行,故心肝两脏,皆阴中之阳也,肾为寒水,孤脏也,以其脏体分阴阳,则一水不胜君相二火,故不冻。其皮肉筋骨,已无阳气煦和,但有阴气痹滞,故病名骨痹。经云∶液脱者,骨属屈伸不利,故肢节必当拘挛也。如此,亦九死一生而已。上条肉烁,是邪热盛;此条骨痹,是元阳消,皆内伤败证也。

五病所发《素问·宣明五气论》曰∶五病所发∶阴病发于骨,阳病发于血,阴病发于肉,阳病发于冬,阴病发于夏,是谓五发。

阴病发于骨者,肾主骨,为阴脏也;阳病发于血者,心主血脉,为阳脏也;阴病发于肉者,脾主肌肉,为至阴之脏也。此以脏象分阴阳也。如其夙病在阳分者,至冬阳气收藏,邪不能容则病发;如在阴分者,至夏阳气升浮则病发。所以然者,外邪混于血气之中,随经脉流行而不之觉,至时令迁移,阴阳气变,则邪动,故阴遇阳即发,阳遇阴即发。如冬阴令而伤阴寒,至春阳旺,发为温病;夏令阳时而伤暑热,至秋阴令,发为 疟,同一理也。

五邪所乱五邪所乱∶邪入于阳则狂,邪入于阴则痹,搏阳则为巅疾,搏阴则为喑,阳入之阴则静,阴出之阳则怒,是谓五乱。

人身脏腑、经络、营卫、气血,皆有阴阳之分,六气外邪,亦有阴阳之异,故病之变化万状,要必辨其阴阳为纲领也。此言狂者,以阳邪入阳分,阳性躁动也;痹者,以阴邪入阴分,阴性凝滞也;巅疾者,本乎天者亲上,阳性上亢也;喑者,阴性主阖,声不能发也;阳入之阴,随阴性而静,阴出之阳,激阳性而怒,如阳被阴激,发而为雷也。

是故邪正互争,气血扰乱,病变多端,要必有阴阳之理所在,此五乱者,足可为纲领也。

五邪所见死证五邪所见∶春得秋脉,夏得冬脉,长夏得春脉,秋得夏脉,冬得长夏脉,名曰阴出之阳,病善怒,不治,是谓五邪,皆同命死不治。

此明上文阴出之阳之义也。春得秋脉,金克木也;夏得冬脉,水克火也;长夏得春脉,木克土也;秋得夏脉,火克金也;冬得长夏脉,土克水也。盖其五行相克者,由阴阳相离而不相交也,名曰阴出之阳者,其阴出离于阳而成孤阳,故病善怒,是谓五邪,皆同命死不治也。若阳入之阴,则阴阳相入相交而生化,其人静而不死矣。

邪中阳溜于经中阴溜于腑《灵枢·邪气脏腑病形篇》岐伯曰∶身半以上,邪中之也;身半以下,湿中之也。故曰∶邪之中人也,无有常,中于阴,则溜于腑;中于阳,则溜于经。帝曰∶阴之与阳也,异名同类,上下相会,经络之相贯,如环无端。邪之中人,或中于阴,或中于阳,上下左右,无有恒常,何也?岐伯曰∶诸阳之会,皆在于面。中人也,方乘虚时,及新用力,善饮食汗出,腠理开,而中于邪。中于面,则下阳明;中于项,则下太阳;中于颊,则下少阳;其中于膺背两胁,亦中其经。帝曰∶其中于阴奈何?岐伯曰∶中于阴者,常从臂 始。夫臂与 ,其阴皮薄,其肉淖泽,故俱受于风,独伤其阴。

帝曰∶此故伤其脏乎?岐伯曰∶身之中于风也,不必动脏。故邪入于阴经,则其脏气实,邪气入而不能客,乃还之于腑。故中阳,则溜于经;中阴,则溜于腑。

身半以上,天气主之为阳,风为阳邪,故风邪中之;身半以下,地气主之,为阴,湿为阴邪,故湿邪中之。

同类相感召也。风邪动荡,故中人无常处,或中于阴,则溜于腑;或中于阳,则溜于经。此以表里分阴阳,不拘上下之部位也。盖以诸阳经皆会于面,邪之中,方乘阳气虚时,及新用力,饮食汗出,腠理开,而邪中之。

中于面,则下阳明,以阳明经脉起于鼻交 中,由面下行者也;中于项,则下太阳,以太阳经脉从头下项背而走足也;中于颊,则下少阳,以少阳经脉由耳前下颊,行于身侧者也;中于膺背两胁,亦各入其经脉也。其中于阴,从臂 始者,以手足臂 里面,皆三阴经脉所行者也,其皮薄,肉淖泽而不坚密,故邪易入,而风邪独伤之也。阴经内通于脏,邪入之而脏气实,则邪不能客,故还之于腑,是由经入脏,从脏出腑,以腑脏经脉相通也。故原其邪,国中于阳,则溜于经;国中阴,则溜于腑也。此但指风邪内入之径路次第,而未及于湿也。

外感内伤帝曰∶邪之中人脏奈何?岐伯曰∶忧愁恐惧则伤心,形寒饮冷则伤肺,以其两寒两感,中外皆伤,故气逆而上行。有所堕坠,恶血留内,若有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝,有所击仆,若醉入房,汗出当风,则伤脾;有所用力举重,若入房过度,汗出浴水,则伤肾。

帝曰∶五脏之中风奈何?岐伯曰∶阴阳俱感,邪乃得往。

上言脏气实,邪不能客而还于腑,其有邪中于脏者,必由七情、饮食、房劳等事,先伤脏气,邪得乘虚而入。故此但详内伤之因,而曰阴阳俱感,邪乃得往者,以脏腑居里为阴,营卫在外为阳,统明外邪由内伤之所感召也。

面耐寒热帝曰∶首面与身形也,属骨连筋,同血合于气耳。天寒则裂地凌冰,其卒寒,或手足懈惰,然而其面不衣,何也?岐伯曰∶十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面,而走空窍。其精阳气,上走于目而为睛;其别气,走于耳而为听;其宗气,上出于鼻而为臭;其浊气,出于胃,走唇舌而为味。其气之津液,皆上熏于面,而皮又浓,其肉坚,故天热甚寒,不能胜之也。

首面身形,虽同属筋骨气血,合而成形,其阳气津液,皆上升而熏于面,故独耐寒热而不畏,所以上言或用力,或饮食汗出,腠理开,邪始乘虚而入也。

虚邪正邪帝曰∶邪之中人,其病形何如?岐伯曰∶虚邪之中身也,洒淅动形;正邪之中人也微,先见于色,不知于身,若有若无,若亡若存,有形无形,莫知其情。

虚邪贼风暴厉,故中于身,洒淅动形者,寒 毛竖也;正邪者,寻常风寒,因腠理开而入,其气微而不厉,先现于面色,而身不之觉,故若有若无,若存若亡,有形无形,皆莫知其真实之病情也。

胃大肠小肠证帝曰∶愿闻六腑之病。岐伯曰∶面热者,足阳明病;鱼络血者,手阳明病;两跗之上,脉竖陷者,足阳明病,此胃脉也。大肠病者,肠中切痛而鸣濯濯,冬日重感于寒,即泄,当脐而痛,不能久立,与胃同候;胃病者,腹 胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下。

足阳明胃经之脉行于面,故病则面热也;手腕鱼际,手阳明大肠经之络脉,故病则络脉现血色也;两足跗上,胃经之动脉,名冲阳,其脉竖陷者,按之不应,为足阳明病也。若大肠病者,肠中切痛,而鸣濯濯有声,若重感于寒,即泄泻,当脐而痛,不能久立者,立则气坠欲泻也,其胃病者,亦同候法,以胃与大肠,气本相贯;若胃病腹胀,腹正大肠所居之处,故现证相同,惟胃气上连于肺,旁近于肝,故胃脘当心痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下,咽者,胃之食管,与肺喉前后相并者,是故肺肝气或不调,亦使胃脘胀闷也。

小肠病者,小腹痛,腰脊控睾而痛,时窘之后,当耳前热,若寒甚,若独肩上热甚,及手小指次指之间热,若脉陷者,此其候也,手太阳病也。

小肠本在胃下、大肠之上,其病证反现于下者,以其为心之腑,而下通膀胱,气化关于肝肾,故小腹痛,腰脊控睾丸而痛者,名疝病,亦名小肠气也,时窘之后者,大便坚涩,因小肠主化物,病则滓浊不化,致大肠传导不利也;其有耳前热,或寒甚,或肩上热甚,及手小指次指间热,而脉陷下,皆小肠经脉所现之病,故知其非肝、肾、膀胱之病,而由小肠延及于肝、肾、膀胱,当治小肠为主也。

三焦膀胱胆证三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则水,留即为胀,候在足太阳之外大络,大络在太阳、少阳之间,亦见于脉,取委阳。

三焦为决渎之官,水道出焉,膀胱藏津液,必由三焦气化,方能泄水。三焦病而气空,故腹中气满,而小腹尤坚者,膀胱不能泄水而小便闭也;水多漫溢,留于肌肤,则成胀病矣;候在足太阳之大络,而取委阳穴者,泄膀胱以通下焦之气,下焦通则三焦俱通矣。故如水肿病用开腠发汗之法,亦是疏解太阳经脉,以通膀胱之气,所以经言三焦膀胱者,腠理毫毛其应也。

膀胱病者,小腹偏肿而痛,以手按之,即欲小便而不得,肩上热,若脉陷,及足小趾外廉,及胫踝后皆热,若脉陷,取委中央。

小肠为心之腑,而气行于左,膀胱承小肠之气化者,肝位于左,而主遗溺癃闭,则与肝亦相关涉,故膀胱病则小肠与肝气皆不宣,小腹偏左而痛,以手按之,欲小便而不得,气结不开也;膀胱为肾之腑,而下焦所主,以其有足小趾外廉及胫踝后皆热,若脉陷,皆膀胱足太阳经现证,故取其经之委中穴以治之也。

胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之,嗌中 然,数唾,在足少阳之本末,亦视其脉之陷下者,灸之,其寒热者,取阳陵泉。

少阳生气,由肝胆而升,胆病气郁,故善太息;胆汁泄而上溢,故口苦;逆气犯胃,则呕宿汁;胆附于肝,胆泄则肝虚,前云肝实则怒,虚则恐,故心下澹澹,恐人将捕之,澹澹,惨澹气怯之状,盖怒则胆气横,恐则胆气怯也;气逆于嗌,故 然有声,水液随涌而数唾也;病在足少阳经之本末,本末者,经之始终也;视其经脉之陷下者灸之,以通阳气,其发寒热者,因少阳经在半表半里,取穴针之,以通表里之气,而仲景用小柴胡汤以和之也。

肺肝脾胃肾心证《灵枢·五邪篇》曰∶邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,咳动肩臂。

肺合于皮毛而主卫气,故邪在肺,则皮肤痛;营卫不和,则发寒热;以其上气,喘而汗出,咳动肩臂,皆肺病之现证,故寒热亦属肺邪。若邪在经而发寒热,必有头痛,肺病发寒热,则无头痛也。

邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣节,时脚肿。

两胁为肝经所行之处,故邪伤肝,两胁痛也;寒中者,脾胃虚弱,阳不输化,而肝逆不得藏血,故恶血瘀积在内;以阳明本多气多血,以阳虚而寒,肝逆气陷,故血蓄不行,而时脚肿;血不养筋而筋急,故行则肢节牵掣也。

邪在脾胃,则病肌肉痛。阳气有余,阴气不足,则热中,善饥;阳气不足,阴气有余,则寒中,肠鸣腹痛;阴阳俱有余,若俱不足,则有寒有热。

脾胃主肌肉,故邪客之则肌肉痛。阳有余,则热中而善饥;阴有余,则寒中而肠鸣腹痛;以脾胃统一一身之阴阳,故阴阳偏胜,则寒热证现也。上条中寒而有蓄血者,肝病不藏血也;此条中寒而无蓄血,肝无病也。

邪在肾,则病骨痛阴痹。阴痹者,按之不可得,腹胀,腰痛,大便难,肩背颈项痛,时眩。

肾主骨,邪在肾,故骨痛。阴痹者,邪痹阴分深处,故按之不可得,而腹胀、腰痛、大便难,皆阴气痹结者也。以肾为胃关,开窍于二便。故二便之病,皆关于肾,而大便难者,有阴结、阳结之分,阴结为虚寒,阳结为实热,仲景辨脉证甚详,此之阴痹,即阴结也。关门痹结,则肠胃浊壅不行,肺气开张,不得下降,经气皆逆,故肩背颈项俱痛也;肾病而水不涵木,则虚阳化风而上冒,故时眩也。

邪在心,则病心痛,喜悲,时眩仆。视有余不足,而调之其输也。

邪受心包络,其气有余则笑,不足则悲;而心中痛者,以心主血脉,血脉郁结也;脉结气不通,则心火亢逆,而神不能主持,故时目眩而仆。当视其有余不足,而调其输者,调心包络之经气也。以上统指外感、内伤偏邪之气而言也。

心脏不受邪气《灵枢·邪客篇》帝曰∶手少阴之脉,独无 ,何也?岐伯曰∶少阴,心脉也。心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也,其脏坚固,邪勿能容也。容之则心伤,心伤则神去,神去则死矣。故诸邪之在心者,皆在于心之包络,包络者,心主之脉也,故独无 也。

心包络称臣使之官,喜乐出焉。一如君之近臣,代心用事而出喜乐,为心脏之脉。若心主,即元神,清静无为者也,故其脏坚固,邪不能干,而凡邪之干心,皆包络受之。若伤心脏,则神去而死矣。

虚实之要《素问·刺志论》帝曰∶愿闻虚实之要。岐伯曰∶气实形实,气虚形虚,此其常也,反此者病。谷盛气盛,谷虚气虚,此其常也,反此者病。脉实血实,脉虚血虚,此其常也,反此者病。帝曰∶如何而反?岐伯曰∶气盛身寒,此谓反也;气虚身热,此谓反也;谷入多而气少,此谓反也;脉盛血少,此谓反也;脉少血多,此谓反也。气盛身寒,得之伤寒;气虚身热,得之伤暑;谷入多而气少者,得之有所脱血,湿居下也;谷入少而气多者,邪在胃与肺也;脉小血多者,饮中热也;脉大血少者,脉有风气,水浆不入,此之谓也。

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