护理评估（nursing assessment）是有目的、有计划、系统地收集护理对象的健康资料，并对资料进行分析及判断的过程。评估的根本目的是找出护理对象要解决的护理问题或护理需要。
护理评估是护理程序的基础，包括收集资料、整理分析资料、记录资料三部分。它贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序的全过程，从第一次与护理对象接触开始，直到护理对象出院或护理服务结束为止。
评估是护理程序的第一步，也是非常关键的一步，收集资料的准确与否、全面与否直接影响护理诊断、护理计划的准确性，影响计划的实施及护理的效果，是确立护理诊断和提供有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。
一、收集资料
收集资料是护士系统地、连续地收集护理对象健康状况信息的过程。护理程序的所有步骤依赖于资料的收集，这是关键的一步，可根据医院设计的入院护理评估表（见附录二）进行。资料应包括护理对象的生理、心理、社会等方面的资料，对收集到的各种资料应进行详细客观的记录。
（一）收集资料的目的
1．为作出正确的护理诊断提供依据 护士提出护理诊断不能凭想象，必须实事求是，以护理评估所获得的资料作为基础，在分析判断之后，做出护理诊断。
2．为制定护理计划提供依据 护理诊断提出后，要具体解决服务对象的问题，首先应制定护理计划。护理问题不同或问题相同而导致因素不同，其解决问题的方式就不同。要根据护理评估的资料进行分析，才能制定出适合服务对象的护理计划。
3．为评价护理效果提供依据 护理计划实施后，护理措施是否有效，是否达到预期护理效果，以什么标准来判断，这必须进一步收集资料，与目标进行对比才能评价护理效果。
4．为护理科研积累资料 任何一个专业，没有科学研究就没有发展。护理研究是用科学的方法反复探索护理领域的问题，通过对服务对象的基础资料、导致健康不佳的因素等进行分析而获得相关知识，而这些资料的来源是通过对护理对象的评估。
（二）资料的来源
1．直接来源 也称第一资料来源。护理对象本人是资料的主要来源。通过与护理对象的沟通交流及对护理对象的观察、体格检查等获得有价值的资料。
2．间接来源 也称第二资料来源，有以下几类：
（1）护理对象的重要关系人，如亲属、朋友、同事等。
（2）其他健康保健人员，如医生、理疗师、营养师及其他护士等。
（3）护理对象个人的医疗文件，如目前和既往的医疗病历、健康保健记录、实验室报告等。
（4）参考资料，如医疗、护理文献、教科书等。
（三）资料的种类
1．主观资料 是护理对象对自己健康问题的体验和认识。多为护理对象的主观感觉。它反映护理对象的感知、感受、价值观、信仰、对健康状态的认识和生活的态度等。这部分资料是护理对象本人对身体各个方面感受的描述。如“我感到恶心，想吐”、“我的肚子痛得像被刀绞一样”、“我知道我得的是绝症，这个病是治不好的”等等。
2．客观资料 是护士通过观察、体检以及借助医疗仪器检查所获得的有关护理对象的资料，包括阳性体征、辅助检查结果及护理对象的行为表现等。这些资料能被其他人所证实。如体温39℃、面色苍白、口唇发绀、水肿、腹部包块等。
（四）资料的内容
收集的资料不仅涉及护理对象身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。
1．一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、文化程度、家庭住址、联系人等。
2．现在健康状况 包括主诉、现病史、医疗诊断、用药情况、目前的饮食、睡眠、排泄、活动等日常生活型态。
3．既往健康状况 包括既往患病史、传染病史、住院史、创伤史、手术史、药物过敏史，既往日常生活型态。女性护理对象还包括月经史和婚育史。儿童还包括生长发育史、预防接种史。
4．家族史 家庭成员有无类似疾病或其他家族遗传性疾病。
5．生活状况及自理程度 包括饮食和营养、睡眠或休息、排泄、活动、个人清洁卫生习惯及进食、穿衣、入厕的自理能力等。
6．护理体检 体检的主要项目包括身高、体重、生命体征、神志意识、营养发育、各系统的基本功能情况及主要阳性体征等。
7．心理社会状况 包括护理对象对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、性格特征、近期生活中的应激事件；家庭关系、经济状况、工作环境、社会支持系统状况、目前享受的医疗保险待遇等。
8．实验室及其他检查结果护理对象最近的各种实验室检查和器械检查的结果报告。
（五）收集资料的方法
收集护理对象的各种健康资料需要运用不同的专业方法和技巧，具体有以下几种：
1．观察 是护士运用自己的感官、知觉来获取护理对象健康信息的方法。护士接触护理对象就意味观察的开始，除了观察护理对象的症状、体征以及精神状态外，还应注意观察护理对象的心理社会反应、所处的环境状况，以便发现一些不明显的、潜在的健康问题。观察往往在与护理对象交谈、实施护理活动的同时进行。在护理对象住院期间，护士应对其进行连续性观察，有意识收集一些支持或否定护理诊断的资料。
2．交谈 通过与服务对象和家属的交流谈话了解服务对象的健康状况。交谈是一种特别的人际沟通方式，通过交谈可以获得有关护理对象的健康信息，也可以使服务对象了解有关的病情、检查、治疗、康复的信息，同时，通过交谈有助于建立良好的护患关系。
临床上一般分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指事先通知护理对象，有目的、有计划的交谈，例如采集新入院患者病史。非正式交谈是指护士在日常查房或在进行护理活动中与护理对象随便而自然的交谈，以及时了解护理对象真实的想法和心理反应。交谈时护士应注意沟通技巧的运用，对一些敏感性话题应注意保护服务对象隐私。
3．护理体检 护理体检是护士运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对护理对象进行全面而系统的体格检查，从而收集服务对象身体状况的客观资料。护士进行体检时应重点收集与护理活动有关的资料，并注意保持与医生所收集资料的一致性。
4．阅读 阅读包括查阅护理对象门诊或住院病历、既往健康记录、各种护理记录、实验室及其他检查报告等。
二、整理分析资料
整理分析资料是将所收集的资料进行核实、分类、筛选和分析的过程。
（一）核实资料
为确保收集的资料的真实性、准确性，需要对资料进行核实。对一些有矛盾的（护士观察与护理对象主诉的不一致）、可疑的资料，缺乏客观支持的资料，应进行核实。
（二）整理分类
收集到的资料内容庞杂，需要采用适当的方法分类整理，以便于进行分析，并可避免重复和遗漏。对资料进行整理分类的方法很多，下面介绍几种常用的分类方法：
1．按马斯洛需要层次分类
（1）生理需要 护理对象的身高、体重、生命体征、饮食、睡眠、休息、排泄、活动、各器官系统功能。凡异常的情况，均属于护理对象生理需要的问题。
（2）安全需要 患病后感到疾病的威胁、对医院环境感到陌生、担心得不到良好的治疗护理、对术中的安全及手术效果的担忧、对疾病预后的顾虑、对新的治疗方法安全性的怀疑、对医护人员的技术不信任、担心经济问题等，均属于护理对象安全需要的问题。
（3）爱与归属的需要 护理对象住院期间想家、想亲人，害怕孤独，希望得到亲人、朋友、同事的关心和体贴，希望有亲人陪伴或经常来探望等，均属于爱与归属的需要。
（4）尊重的需要 护理对象希望得到医务人员的重视，由于生理功能的改变或丧失而感到自卑，不愿与人交往，缺乏自信等，均属于尊重需要的问题。
（5）自我实现的需要 护理对象住院期间，因耽误学习、工作而感到焦虑不安，无法参与决策等而产生失落感，盼望早日返回学习或工作岗位发挥自己能力或做出成就等，均属于自我实现需要的问题。
2．按人类反应形态分类
此分类方法是北美护理诊断协会确立的护理诊断分类方法，将所有的护理诊断按人类的反应分为9种类型，即交换、沟通、关系、价值、选择、活动、感知、认识和感觉。因此，按这种分类方式进行资料的分类可以直接做出护理诊断。但这九种反应型态较为抽象，临床使用时需要护士深入理解。
（1）交换 包括营养、排泄、呼吸、循环、体温、组织的完整性等。
（2）沟通 服务对象与人沟通的能力。
（3）关系 包括角色功能、亲子关系、社会互动能力、家庭关系、性功能及性生活等项目。
（4）价值 包括个人的价值观、信念、宗教信仰、人生观、疾病观、精神状况。
（5）选择 包括个人及家庭应付压力的能力、寻求健康所表现的行为及遵从行为。
（6）活动 包括身体活动能力、休息、睡眠、娱乐及休闲状况，日常生活自我照顾能力，生长发育状况等。
（7）感知 包括自我概念（身体形象、自尊、自我确认、自我实现）、感觉功能（视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉、痛觉及位置感）等。
（8）知识 包括对健康的认知能力、学习状况及思考过程。
（9）感觉 包括舒适、情绪状况（焦虑、哀伤、恐惧、暴力、创伤后反应等）。
3．按Gordon的功能性健康形态分类
此种分类方法较为通俗易懂，便于收集资料，但不方便得出护理诊断。
（1）健康感知-健康管理形态：如对自身健康状况的感知、健康知识、健康行为、对医嘱或护嘱的依从性等。
（2）营养-代谢形态：如饮食情况、营养状态等。
（3）排泄形态：如排便、排尿、排汗情况。
（4）活动-运动形态：如日常活动能力、自理情况、活动方式、活动量等。
（5）睡眠-休息形态：如每日睡眠、休息情况。
（6）认知-感知形态：如个人的舒适感、对疾病的认识、感知能力等。
（7）自我感受-自我概念形态：如对自己的个性特征、社会角色和身体特征的认识和评价、个人的情感反应等。
（8）角色-关系形态：如家庭关系、工作关系和社会关系等。
（9）应对-应激耐受形态：对一些变故如生病、丧亲等的反应和适应状态。
（10）性-生殖形态：如对性的态度、月经、生育方面的情况。
（11）价值-信念形态：如宗教信仰、个人的理想、信念和价值观等。
（三）筛选资料
将所收集的全部资料加以选择，剔除对护理对象健康无意义或无关的资料，以利于集中注意于要解决的问题。
（四）分析资料
目的是发现健康问题，做出护理诊断。可采取与正常值作比较或与护理对象健康时做比较的方法，分析出有改变的部分，这些改变就是诊断依据，注意预测潜在性问题。
三、记录资料
记录资料是完整评估的最后部分。目前资料记录并无统一格式，一般可根据资料收集时分类的方法，自行设计表格记录。无论以何种格式记录，均应符合护理文件书写要求，做到全面、客观、准确、及时。记录时注意：主观资料的记录应尽量用护理对象自己的语言，并加上引号，客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应确切，要能正确反映护理对象的健康问题，避免护士的主观判断和结论。
