【典型案例】
患者池某，48岁，是某航空公司的机长。因左眼外伤到某市级医院就诊。门诊确认为左眼巩膜裂伤，决定行巩膜裂伤缝合术，患者单位领导在手术通知单上签字同意行“巩膜裂伤缝合术”。医院在施行手术的过程中发现：左眼上直肌止端前有一“L”形巩膜伤口，3×5毫米大小；上直肌止端后7-8毫米处有一处巩膜裂伤，斜行向下延伸，难以暴露其终端，伤口缘内卷。据事故发生后主刀医师陈述：手术中，眼内结构看不清，眼球塌陷，眼内容物溢出，测试无光感。但上述内容在原始病历中并无记载。患者陈述：在手术中他听到如下对话：“角膜怎么样？”“角膜是好的”，于是决定摘除眼球。在患者是否同意摘除眼球问题上，双方的说法截然相反，主刀医生说，当时患者已经口头同意，是摘除后又后悔了才没有签字；患者说，他当时讲自己是飞行员，摘眼球的事不能自己做主，需待单位其他领导来后才能决定。客观事实是，眼球摘除手术之前和之后均无签字。摘除的眼球没有送病理检查，完好的角膜不知去向。
眼球被摘除后，患者认为是医疗事故，于是向所在区的医疗事故鉴定委员会提出鉴定申请。鉴定委员会先以原始材料缺乏为由，未予受理，后经申请人再次请求，才勉强受理。此后，区鉴定委员会对本案进行了鉴定，认为：根据病史、原始病历及手术探-查所见，患者左眼眼球穿通伤，伤口较大，前房充满血液，眼内结构看不清，色素膜嵌顿，玻璃体脱出，眼球塌陷，伤势严重，视力恢复无望，有眼球摘除适应症，临床上宜早行眼球摘除，以预防交感性眼炎。但医院应严格履行手术签字手续。最后结论是：“本医案不属医疗事故”。
【专家评析】
(一)未经本人签字即行手术，医院是否构成擅自实施手术？
本案首先涉及医院及其医生未经患者及其单位签字同意即实施手术，是否构成擅自实施手术的问题。在手术前，通过门诊确诊，医院决定给患者实施巩膜裂伤缝合术，患者的单位领导在手术通知单上签字同意。但手术的事实是，医院实施的并非巩膜裂伤缝合术而是眼球摘除手术，这是两个完全不同的手术。因此，即使手术前，医院获得患者单位领导同意手术的签字，在手术中擅自改变手术方式，本案中医院已经构成擅自实施手术，这可从以下两方面来分析。第一，医院给患者实施眼球摘除手术，没有得到患者的签字同意，也没有得到患者单位的签字同意，违反了术前签字制度。术前签字是患者知情同意权的行使，也是患者处分权的行使。患者因行使知情同意权和处分权而承担手术的风险。而从医疗制度上来说，术前签字是手术治疗的合法依据，是必经程序。本案中，患者单位签字同意的是实施巩膜裂伤缝合术，而非眼球摘除手术。因此就眼球摘除手术而言，没有经过术前签字程序。当然，医疗活动是一个复杂的活动，在手术过程中，可能会因为有新情况的出现而须改变原有的手术方案，这是允许的，但也是有限制的。如果患者在手术当时仍有行为能力，则必须取得患者本人的同意。本案中，患者是有行为能力的，因此即使出现了与术前预料不同的新情况从而需要改变手术方案，也需要征得患者本人的同意。根据主刀医生的说法，手术当时患者已经口头同意了，是摘除后又后悔才没有签字。但是，一是根据《侵权责任法》，患者及其近亲属的同意必须采取书面形式；二是根据病历的记载，“后巩膜裂伤无法缝合，与患者交待后，请示王某(主刀医生的上级医师)大夫后决定眼摘”。可以看出，实施眼球摘除，主刀医生并没有真正地取得患者的同意，而仅仅是“交待”而已，同意并最终做出决定的是主刀医生的上级医师。这是对患者知情同意权的侵犯。第二，在本案中，主刀医生和主刀医生的上级都不能代为做出摘除眼球的决定。在临床上，为抢救患者面临的生命危险或避免导致更大的生命危险，可以根据医生的判断采取未经患者或家属同意的措施，这在医学道德上是通得过的，被认为是合理的措施。但在本案中，不存在这样的情况。医院及两级医疗事故鉴定委员会均认为，将患者的眼球摘除是为了预防交感性眼炎，也就是说是为了患者的利益考虑。但这种说法从医学上分析是站不住脚的。依医学的一般常识，疾病的发生都有一定的潜伏期，也就是病原体对健康机体发生致病作用的准备期。这个期限的长短因疾病类型的不同而有所区别。就交感性眼炎而言，一只眼睛受伤后，另一只眼睛发生交感性眼炎的潜伏期一般为，2-8周，也有早达7天的。而且根据统计，交感性眼炎的发病率约占眼球穿孔伤的1％左右。以上医学常识说明，一方面交感性眼炎对患者所造成的危险并非迫在眉睫，患者在术后还有时间可以做出仔细的考虑，主刀医生没有立即施行手术的必要性；另一方面交感性眼炎的发病率是很低的，用眼球摘除这种最具破坏性的方法来预防一个概率很小的疾病，在理论上很难令人信服。在实践上则给患者造成了过大的损失。因此，认为将患者的眼球摘除是为了预防交感性眼炎的说法并不可信。本案中并不存在为了挽救患者的生命安全或者为了避免患者遭受更大的危险而施行紧急手术的情形。在本案中，还有另一个特殊的情况：患者作为一名飞行员，眼睛对他的意义非常重大，失去眼睛意味着他将结束他的飞行生涯，从而对他以后的生活产生巨大的影响。因此在摘除眼球前，医生更应充分地与患者商量，征得患者的同意后方可行事。从以上的两点分析可知，在本案中，医院已经构成了擅自施行手术，应当为其擅自施行手术而对患者造成损害的行为承担责任。
(二)医院应当承担什么样的责任？
医院未经患者或其家属签字同意即为患者实施了手术，这是医院没有遵循一定程序的结果。那么医院是仅仅承担程序不当的责任，还是承担由此对患者造成的实际损害呢？在本案中，医院因为实施手术程序不当而给患者造成了实际的损害，仅仅承担程序不当的责任无法实现对患者的真正公平。同时，根据《侵权责任法》第55条的规定，医院应当对患者的损失承担实体上的责任，即赔偿患者因手术而受到的所有损失。患者的损失包括两方面，一方面是财产损失。患者原是一名飞行员，因为医院对其施行眼球摘除手术而失去左眼，从此不能再继续从事飞行工作，由此而导致收入的损失。医院应当对患者的该收入损失进行赔偿。损失可以这样计算，(原从事飞行工作每月的收入-现从事行业每月的收入)到退休时为止的月数。另一方面是精神损害，精神损害是指加害人的侵权行为对民事主体精神活动的损害。在法律理论上，这种损害包括生理上和心理上的损害，也包括精神利益的损害。本案中池某作为一名飞行员，失去一只眼睛后就不能再从事飞行事业了，事业未竟而引发的遗憾、苦闷都是医院对患者所造成的精神损害。从一名健康人而成为一个残疾人，也会对患者的心理造成损害。医院应当按照一定的标准对患者的精神损害进行赔偿。
(三)角膜的所有权应当归谁？
本案还涉及角膜的问题。医院在摘除眼球时，自然将角膜也摘了下来。角膜被认为是完好的。手术后患者要求医院归还角膜，医院则拒不交还。这就涉及角膜的所有权问题。角膜是人的身体的一部分，在角膜尚附着于人体时，与人体具有不可分割性，没有独立性，因而无法成为所有权的客体。角膜只是与人体的其他部分一起，在法律允许的某些情况下成为所有权的客体。当角膜脱离人体之后，便具有了独立性，并且鉴于目前世界上角膜异常珍贵的现实，角膜具有很高的经济价值，因此脱离人体后的角膜可以作为民法上的物存在，可以成为所有权的客体。那么脱离人体后的角膜的所有权应当归谁呢？一般认为，人有支配自己身体的权利，从而也有支配从自己身体上脱离下来的各组成部分的权利。因此，当人仍然生存时，从其身体上取下的组成部分应当归其本人所有。因此本案中的角膜应当归患者池某所有。既然归患者池某所有，医院占有该角膜便没有法律依据，应当返还给患者池某。
【法条指引】
《侵权责任法》
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
