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第66章 方剂学总论(1)

第一节方剂与治法的关系

治法和方剂,都是中医学理、法、方、药体系的重要组成部分。治法是在临床实践中不断总结形成的,是在审证求因明确病机后,有针对性地采取的治疗法则,是后于方剂而产生的。早在《素问·至真要大论》中已有治法理论的记载,如“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者益之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之”等,为中医学奠定了治法理论的基础。

东汉张仲景“勤求古训,博采众方”,创造性地使治法和方证融为一体,创立了辨证论治体系。后世历代医家对中医理论和临床实践的不断丰富和总结,使治法内容更加丰富,且适应各种病证的治疗需要。

方剂是中医临床处方用药的基本形式,是在辨证立法的基础上选药配伍而成的。

所以,首先要理解方剂与治法的关系,才能正确地遣药组方或运用成方。二者的关系可以概括为“方从法出,法随证立,以法统方,方即是法”。简单一点说,处方是依据治法而来,治法是根据证型确立的,明确治法就可以初步确定处方的具体药物,方剂与治法是统一的。

第二节方剂的分类

方剂的分类由于临床医家的意见不一,有多种方法,包括病证分类法、病因分类法、脏腑分类法、组成分类法、治法(功能)分类法以及综合分类法。

以病证分类的首推《五十二病方》,张仲景的《伤寒杂病论》,明代的《普济方》,清代《张氏医通》等,都是按病证分类方剂的代表作。这种分类方法,便于临床按病索方。病证分类法还包括了按临床分科,或以脏腑病证或以病因等来分类方剂的不同方法,如《备急千金要方》《外台秘要》等都是以病证分类为基础的相关方法结合的方书。

脏腑分类亦系病证分类之属,只是首列脏腑,下分病证,如清代巨着《古今图书集成·医部全录》中的“脏腑身形”等。

病因分类亦属病证分类,是以病因为纲,分列诸证,如宋·陈言的《三因极一病证方论》,清·张璐的《张氏医通》,都有此项分类。

以组成分类的上可追溯至《素问·至真要大论》的“七方”说。“七方”只是概括地说明制方的方法,并不是为了方剂分类而设。至金代成无己在《伤寒明理药方论·序》中说:“制方之用,大、小、缓、急、奇、偶、复七方是也。”这才明确提出“七方”的名称,并将《内经》的“重”改为“复”。于是后人引申为“七方”,是最早的方剂分类法。迄今为止,也还未见到按“七方”分类的方书。

确切以组成分类的当首推明·施沛的《祖剂》。该书选《黄帝内经》《太平惠民和剂局方》以及后世医家的部分基础方剂,冠以祖方之名,用以归纳其他同类方剂。

清代《张氏医通》除按病因、病证列方外,另编一卷《祖方》,选古方34首为主,各附衍化方若干首。

以治法分类始于北齐徐之才的“十剂”说。唐·陈藏器《本草拾遗·条例》中提出“药有宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十种”。宋·赵佶《圣济经》于每种之后加一“剂”字。金·成无己《伤寒明理论》中说:“制方之体,宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十剂是也”。至此在方书中才有“十剂”这个名称。但对十剂分类,还不足以完全概括临床常用方药,所以后世各家又有增益,如《本草衍义》于十剂外增加寒、热二剂;明代缪仲淳增加升、降二剂。方书中除清·陈修园《时方歌括》载方108首是按上述十二剂分类外,其余尚不多见。

明·张景岳按照补、和、攻、散、寒、热、固、因八阵来分类方剂。有古方八阵,还有新方八阵,为便于专科临证运用,又另列妇人、小儿、痘疹、外科四大门类,作为补充。

可见,张氏的八阵分类方法是对原有功效(治法)分类方法的进一步完善和发展。

清·程钟龄在《医学心悟》中提出:“论治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”,明确提出了“以法统方”的思想,也是对方剂以治法分类从理论上的总结。

清·汪昂于《医方集解》中,开创了综合分类法,选“正方三百有奇,附方之数过之”,既能体现以法统方,又能结合方剂功效和治证病因,并照顾到治有专科。分别为补养、发表、涌吐、攻里、表里、和解、理气、理血、祛风、祛寒、清暑、利湿、润燥、泻火、除痰、消导、收涩、杀虫、明目、痈疡、经产、救急等二十余类。这种分类法,提纲挈领,切合临床实用,照顾面广,被后世多数医家所推崇,如清·吴仪洛的《成方切用》、清·张秉成的《成方便读》都是借用汪氏分类法。

总之,历代医家对于方剂的分类,各有取法,繁简不一。古今方书浩瀚无穷,数不胜数。加之一方可以多用,一方常兼几法,在整理历代方剂时,如何使分类细而不烦琐,简而不致挂一漏万,还需要很好研究总结。这实际上是一个有争议的话题。

高等中医院校最近几版教材从有利于教学和临床出发,借汪氏分类法为基础,将方剂学的内容具体分为解表、泻下、和解、清热、祛暑、温里、补益、固涩、安神、开窍、理气、理血、治风、治燥、祛湿、祛痰、消食、驱虫、涌吐等章节,并对其中内容较多的大章,再分为若干小节,尽可能做到法与方的统一,条理清晰,便于学习和掌握,为临床辨证论治和遣药组方打下一定基础。

各版《方剂学》教材均将解表剂分为辛温解表、辛凉解表与扶正解表三类,其中前二者主治风寒表证与风热表证,是从主治病证的病性角度分的,而后者主治虚人外感,又是从正邪虚实的角度分的,在一次分类过程中采用了两个分类标准,出现逻辑混乱。

类似错误还表现在清热剂、泻下剂、祛湿剂等章节。由于中医学术本身的特点和方剂学分类的复杂性,为了便于学习和记忆,我们认为教材的分类是可以接受的。但是在本书中,为了便于自学和篇幅所限,我们采取治法分类方法,用八法(即汗、吐、下、和、温、清、消、补)分类方剂。

第三节方剂的配伍

中医临床用药物治病,多数采用复方的形式。“方以药成”,在审证求因,明确病因病机的基础上确定治则、治法之后,就进入了具体的遣方用药阶段。要开出一首临床有效的方剂,必须重视两个重要环节,一是熟练的中药学知识,熟悉常用药物的功效及其配伍;二是掌握组方的基本理论。

方剂是由药物组成的,是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成方。方剂的配伍就是要通过合理的组方用药,达到减毒增效、治病救人的目的,充分发挥药物的功用,避免其偏性。所谓“药有个性之专长,方有合群之妙用”,就已经点明了方与药的区别。

一、方剂配伍的基本理论

方剂的形成最早是由单味药演化而来,是临床实践的结果,最早并无理论指导,待临床实践发展到一定程度后,为了解释方剂组成的原理,出现了多种理论学说,其中影响最大、比较成熟而且为大多数人公认的方剂配伍理论是君臣佐使理论,还有六气淫胜理论、五脏苦欲补泻理论等。

(一)君臣佐使理论

每一首方剂的组成,必须根据病情,在审证求因的基础上选择合适的药物,按照一定的组织形式,如君臣佐使等,妥善配伍而成。这样才能达到主次分明,全面兼顾,减毒增效、治病救人的目的。

君臣佐使理论有两种。①《神农本草经》云:“上药一百二十种为君,主养命以应天”“中药一百二十种为臣,主养性以应人”“下药一百二十五种为佐使,主治病以应地”。此君臣佐使为药物分类之理论,后世中药学的分类也并没有照此进行。②“君、臣、佐、使”组方基本结构的理论,作为组方原则最早见于《素问·至真要大论》,指出“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”又说:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”金代张元素则明确地说:“力大者为君”,并在《医学启源·用药各定分两》中更具体地指出:“为君最多,臣次之,佐使又次之,药之于证,所主停者,则各等分也。”

元代李东垣说:“主病之为君……兼见何病,则以佐使药分治之,此制方之要也”,并在《脾胃论》中再次申明:“君药分量最多,臣药次之,使药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”清代吴仪洛进一步解释说:“主病者,对证之要药也,故谓之君,君者,味数少而分两重,赖之以为主也。佐君者谓之臣,味数稍多,而分两稍轻,所以匡君之不迨也。应臣者谓之使,数可出入,而分两更轻,所以备通行向导之使也。此则君臣佐使之义也。”根据历代医家的论述,现归纳分析如下。

君药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。在一个方剂中,君药是首要的、必不可缺的药物,其他药物以君药为中心组方。其功用居方中之首,一般而言,其用量较臣、佐药大。

臣药有两种意义,一是辅助君药加强治疗主病或主证的药物;二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。它的药力小于君药。

佐药有三种意义,一是佐助药,即协助君、臣药以加强治疗作用,或直接治疗次要的兼证;二是佐制药,即用以消除或减缓君、臣药的毒性与烈性;三是反佐药,即根据病情需要,用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。佐药的药力小于臣药,一般用量较轻。

使药有两种意义,一是引经药,即能引方中诸药以达病所的药物;二是调和药,即具有调和诸药作用的药物。使药的药力较小,用量亦轻。

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