第一节现代医学对月经的认识
一、妇女一生各阶段的生理特点
女性从胎儿形成到衰老是一个渐进的生理过程。妇女一生根据其生理特点可分为7个阶段，但并无截然界限，并可因遗传、环境、营养等因素影响而有个体差异。和月经病有密切关系的为以下4个阶段：
1.儿童期从出生4周到12岁左右称儿童期。儿童早期下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态，卵泡无雌激素分泌。下丘脑对负反馈作用较敏感，2～4岁时最敏感，较成人高5～10倍。生殖器为幼稚型。阴道狭长，上皮薄，无皱襞，细胞内缺乏糖原。阴道酸度低，抗感染力弱，容易发生炎症；子宫小，宫颈较长，约占子宫全长的2/3，子宫肌层亦很薄；输卵管弯曲且很细；卵巢长而窄，卵泡虽能大量自主生长（非促性腺激素依赖性），但仅发育到窦前期即萎缩、退化。子宫、输卵管及卵巢位于腹腔内。在儿童后期，约从8岁起，下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）抑制状态解除，卵巢内的卵泡因受垂体促性腺激素的影响有一定发育，并分泌雌激素。在雌激素作用下逐步出现女性体态和第二性征。
2.青春期青春期是指自第二性征开始发育至生殖器官逐渐发育成熟的阶段。世界卫生组织（WHO）规定青春期为10～19岁。这一时期的生理特点有以下几点：
（1）第二性征发育和女性体态：乳房发育是青春期的第一征象（平均在9.8岁时出现），以后腋毛和阴毛生长。骨盆横径发育大于前后径；皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面堆积形成女性体态。
（2）生殖器官发育（第一性征）：由于促性腺激素作用，卵巢逐渐增大，卵泡开始发育和分泌雌激素，使内、外生殖器开始发育。生殖器从幼稚型变为成人型。即阴阜隆起，大小阴唇变肥厚并有色素沉着；阴道长度及宽度增加，阴道黏膜变厚并出现皱襞；子宫增大，宫体占子宫全长的2/3；输卵管变粗；卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡。
（3）体格发育：青春期身体迅速发育，在形态发育的同时，各器官的生理功能也发生变化，逐渐发育成熟。
（4）月经来潮：为青春期的一个重要标志。月经来潮提示卵巢产生足以使子宫内膜增殖，在雌激素达到一定水平而有明显波动时，导致子宫内膜脱落出血即出现月经。由于此时下丘脑-垂体对卵巢分泌的雌激素的正反馈反应存在缺陷，卵泡虽有成批的生长，却无排卵现象。因此，初潮后月经常不规律，甚至可发生无排卵型功能失调性子宫出血。
（5）生殖能力：有规律的周期性排卵是女性性成熟并获得生殖能力的标志。青春期女孩儿虽已初步具有生殖能力，但整个生殖系统的功能尚未完善。
3.性成熟期性成熟期又称生育期，是卵巢生殖功能与内分泌功能最旺盛的时期。一般自18岁左右开始，历时约30年。此期妇女性功能旺盛，卵巢功能成熟并分泌性激素，已建立有规律的周期性排卵。生殖器官各部及乳房在卵巢分泌的性激素的作用下发生周期性变化。
4.绝经过渡期绝经过渡期指从临床特征、内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（卵巢功能开始衰退的征兆）直至最后一次月经的时期。可始于40岁，历时短至1～2年，长至10余年。此期卵巢功能逐渐衰退，卵泡数明显减少，且易发生卵泡发育不全，因而月经不规律，常为无排卵型月经。
最终由于卵巢内卵泡自然耗竭或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应，导致卵巢功能衰竭，月经永久性停止，称绝经。我国妇女平均绝经年龄为49.5岁，80%在44～54岁。以往一直采用“更年期”一词来形容女性这一特殊生理变更时期。由于更年期定义含糊，1994年，WHO提出废除“更年期”这一术语，推荐采用“围绝经期”一词，将其定义为从卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的一段时期。在围绝经期，由于雌激素水平降低，可出现血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热、汗出、情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠等，称为围绝经期综合征。
二、月经周期的调节
女性生殖系统的主要生理特点是它的周期性变化，月经是这个周期性变化的重要标志。月经周期的调节是一个非常复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑位于脑底部，其细胞的活动也与其他脑神经一样接受神经介质的调节和控制。不同的是这些细胞接受刺激后不再继续传递神经信号，而改为产生多种激素，并以此调节体内有关组织的生理功能，这称为下丘脑的神经内分泌功能。下丘脑分泌GnRH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）。除下丘脑、垂体和卵巢之间的相互调节外，HPOA的神经内分泌活动还受到大脑高级中枢的调控，与其他内分泌腺和月经周期的调节亦有关系。
1.下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）GnRH是下丘脑调节月经的主要激素。下丘脑弓状核神经细胞分泌的GnRH是一种十肽激素，直接通过垂体门脉系统输送到腺垂体，调节垂体促性腺激素[尿促卵泡素（FSH）和黄体生成素（LH）]的合成和分泌，从而控制性腺发育和性激素的分泌。GnRH分泌呈脉冲式，脉冲间隔为60～90min，但可因其他条件而变动。下丘脑是HPOA的启动中心，GnRH的分泌受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节和神经介质的调节。
反馈调节包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节。反馈调节又分为长反馈、短反馈和超短反馈。长反馈是指卵巢分泌到循环中的性激素的反馈作用；短反馈是指垂体激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈；超短反馈是指GnRH对其本身合成的抑制。
神经介质的调节主要通过神经递质来影响下丘脑GnRH的分泌，如中枢儿茶酚胺、去甲肾上腺素可刺激GnRH分泌增加；5-羟色胺与β内啡肽可抑制GnRH分泌。
2.腺垂体生殖激素腺垂体（垂体前叶）分泌的直接与生殖调节有关的激素有促性腺激素和催乳激素。
（1）促性腺激素：FSH和LH两者均由腺垂体的促性腺激素细胞分泌，对GnRH的脉冲式刺激起反应，亦呈脉冲式分泌。FSH和LH均是糖蛋白，含a亚基和β亚基。它们的a亚基相同，但β亚基的结构不同，后者决定了它们与性腺效应细胞受体结合的特异性。
（2）催乳激素（PRL）：PRL是由198个氨基酸组成的多肽激素，由腺垂体的催乳素细胞分泌，具有促进乳汁合成功能。催乳激素的产生主要受下丘脑分泌的催乳激素抑制因子（PIF）的抑制性控制。促甲状腺激素释放激素也能刺激催乳激素的分泌。
3.月经周期的调节机制
（1）卵泡期：循环中雌激素低于200pg/ml时对下丘脑-垂体起抑制作用（负反馈）。在前次月经周期的卵巢黄体萎缩后，雌孕激素水平降至最低，对下丘脑及垂体的抑制解除，下丘脑又开始分泌GnRH，使垂体FSH分泌增加，促使卵泡逐渐发育，在少量LH的协同作用下，卵泡分泌雌激素。随着雌激素逐渐增加，对下丘脑的负反馈作用增强，抑制下丘脑GnRH的分泌，使垂体FSH分泌减少，卵巢中大多数卵泡闭锁，由于优势卵泡的FSH阈值最低，尽管垂体FSH分泌减少但仍能继续发育。随着优势卵泡逐渐发育成熟，排卵前雌激素出现高峰，当循环中雌激素浓度达到或高于200pg/ml时，即对下丘脑-垂体起兴奋作用（正反馈），刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH大量释放，形成排卵前LH、FSH峰，大量的LH与一定量的FSH协同作用，使成熟卵泡排卵。
（2）黄体期：排卵后，循环中LH和FSH均急速下降，在少量LH及FSH作用下，黄体形成并逐渐发育成熟。黄体主要分泌孕激素，使子宫内膜转变为分泌期。黄体也分泌雌激素，排卵后雌激素高峰即来自成熟黄体的分泌。在孕激素和雌激素两种激素的联合作用下，无论对垂体LH和FSH的释放还是合成均起抑制作用，使垂体分泌的LH及FSH相应减少，若未受孕，黄体开始萎缩，孕激素和雌激素的分泌也减少。子宫内膜失去性激素支持，发生坏死、脱落，从而月经来潮。因此，月经来潮是一个生殖周期生殖失败，又表示是一个新的生殖周期开始的标志。孕激素、雌激素的减少，解除了对下丘脑、垂体的负反馈抑制，FSH、LH分泌增加，卵泡开始发育，下一个月经周期又重新开始，如此周而复始。
总之，下丘脑、垂体和卵巢之间相互依存，相互制约，调节着正常月经周期。大脑皮质也参与生殖内分泌活动的调节。大脑皮质、下丘脑、垂体和卵巢之间任何一个环节发生障碍，都会引起卵巢功能紊乱，导致月经失调。
第二节中医对月经的认识
一、月经的生理现象
健康女子一般在14岁左右月经开始来潮。《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”月经第一次来潮，称为初潮。标志着青春期的开始。初潮年龄受到地域、气候、种族、营养的影响，可提前或推迟。中国女子的初潮年龄可早至11周岁，或迟至18周岁，均属正常范围。妇女一般在49岁左右月经闭止，称为绝经，又称经断。以停经1年以上的最后一次月经为标志。绝经年龄一般为45～52岁，受体质、营养等因素的影响，也可早至40周岁，或晚至55周岁。
