（8）肿瘤：如脑垂体肿瘤，影响内分泌功能；卵巢肿瘤影响卵巢和输卵管功能；子宫肌瘤影响胚胎着床等。
（9）全身因素：营养失调引起的过度肥胖、过度消瘦，服用某些药物，全身性的疾病如肝肾疾病、糖尿病、血液病、重度营养不良、甲状腺功能亢进等，影响卵巢功能。
143.什么是不明原因的不孕症？
1900年以前，由于关于不孕症的检查手段匮乏，几乎所有不孕症均不明原因，后来发展了输卵管通畅性检查、精液检验与排卵障碍等检查后，很多不孕症明确了病因，但仍有部分不孕夫妇查不出原因，约占10%。在诊断原因不明性不孕前，必须完成下述检查：精液检查；盆腔B超检查；输卵管通畅性检查，如子宫输卵管碘油造影（HSG）；子宫内膜活检或血孕激素测定；腹腔镜检查。
后者被世界卫生组织定为是诊断不孕症的金标准。此外，必要时还可做性交后试验和抗精子抗体测定。
如果患者有正常排卵，输卵管通畅，精液检查精子密度大于20×106每毫升，且精子活动率和正常形态精子比例均不小于60%，排除子宫疾病，腹腔镜检查未发现盆腔异常者，可考虑为原因不明性不孕。
144.常用的诊断输卵管通畅与否的检查有哪些？
女性不孕症最常见的病因是输卵管阻塞，输卵管阻塞使精子与卵子不能相遇形成受精卵而导致不孕，占不孕症病例的30%～40%。医生在寻找不孕的原因时，尤其是继发不孕者，输卵管通畅试验是必做的检查项目。
做这些检查的时间要求在月经干净后3～7天，禁性生活，一般在术前需排除盆、腹腔炎症。常用的检查方法有以下几种。
（1）输卵管通液试验：此法操作简单安全，费用低，比较常用。缺点是无法判断是哪侧输卵管通畅或有阻塞，而且无法显示输卵管的形状。其注射液须严格无菌操作，否则有并发子宫腔、盆腔感染、输卵管炎症的可能。
其液体可用注射用水20～30毫升，加庆大霉素8万单位、地塞米松5毫克，透明质酸酶1 500单位，向宫腔缓慢注入。如注入20毫升以上液体的，无回流亦无阻力为输卵管通畅；若注液阻力大，注液不足8～10毫升即不能再推注，液体回流多，病人腹痛明显，为输卵管阻塞。也可用2%酚红加入上述液体，15分钟后收集尿液，在尿液中加氢氧化钠5克，尿液变成玫瑰红色，证明输卵管通畅。还可以用压力表，当注液的压力为12.5～15千帕，停止注药后压力自然降至11.3千帕以下为通畅，而如压力升至25千帕仍无下降现象，说明输卵管阻塞。
（2）X线下子宫输卵管造影：方法同通液法，但是用造影剂代替上述液体注入宫腔，X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔显影情况判断结果。常用的造影剂有40%碘油、泛影葡胺等。使用前应做药敏试验，无不适反应后再进行。用碘油者在注药当时及24小时后各摄片1张；用碘溶液者应在注药中立即摄片，15～30分钟后再摄片1张。一般在注入5～10毫升时即可显示出子宫及输卵管腔内影像。
这种子宫输卵管造影的方法可以提供宫颈管、宫腔大小、性状和子宫轮廓的情况；不但可明确输卵管是否通畅及阻塞部位，还可显示输卵管的长度、直径、形状及伞端粘连的情况，对输卵管的内部结构作出诊断；同时可观察子宫有无畸形，黏膜下有无肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核的情况。其优点是能显示子宫及输卵管腔内全部形态，较准确地判断病变部位和通畅情况；在一定的压力下，可扩开输卵管的轻度粘连，疏通输卵管，有潜在的治疗作用。缺点是部分病人有碘过敏反应、油栓及静脉回流；腹膜碘油小囊肿和肉芽肿；压力过高时还有导致输卵管破裂的可能。另外感染、腹痛和X线的辐射也是令人担忧的。
（3）子宫输卵管超声检查：此法操作简单、无创、副作用少、图像清晰，并可同时监测卵泡发育，因此具有广阔的前景。方法上可以选择输卵管超声通畅试验或子宫输卵管超声造影。具体作法是在B超监视下先测子宫、输卵管图像，然后按上述通液法常规操作，先经双腔管注入宫腔生理盐水5～10毫升，使宫腔壁分离，此时见宫腔内呈液性暗区，继之缓慢注入3%过氧化氢20毫升，观察双侧输卵管腔内有无小气泡强回声蠕动。如管腔通畅，则可见气泡强回声向伞端蠕动和逸出；若管腔不通，则见阻塞侧近子宫端管腔内有小气泡强回声蠕动但无逸出，有时还可见此段输卵管腔扩张；若双侧管腔均不通时，则可见液体自宫腔回流入阴道。待双侧输卵管显示清晰后录像记录或摄片。
这种方法可以直接观察到双侧输卵管通畅情况，缺点是不能观察宫腔内膜、输卵管内膜是否光滑柔软，盆腔有无粘连等。所以有人研究应用超声下选择性输卵管插管造影和子宫输卵管腔内超声检查，但都还处于研究阶段。
（4）内镜检查：宫、腹腔镜联合检查是目前诊断输卵管是否通畅最可靠、最准确、最先进的技术。输卵管通液术和子宫输卵管造影两种检查结果提示输卵管通畅有临床诊断价值。如果提示输卵管不通，则其临床诊断价值不大，因为这两种检查可受许多因素影响，往往会有假性输卵管不通的可能。这时需要进一步做宫、腹腔镜联合直视下的输卵管通液试验。
具体方法是把宫腔镜放入子宫腔，再通过宫腔镜操作管，将直径1.4毫米的医用塑料管插入输卵管口，注入加有酚红或美蓝的带色液体，在腹腔镜直视下观察液体在输卵管内的通畅情况。宫腔镜下输卵管插管通液术，不仅可以准确地诊断输卵管是否通畅，而且对轻度阻塞的输卵管有疏通治疗作用，同时还可以窥检宫腔病变及输卵管子宫口的情况。
腹腔镜下输卵管通液术，可以动态地观察输卵管，明确输卵管的病变部位、阻塞程度以及盆腔生殖器的全貌，为盆腔子宫输卵管卵巢的整形提供决定性的依据。
这种方法观察准确，如能同时应用输卵管镜检查，就能同时检查子宫腔内膜和输卵管内膜是否光滑、柔软、有否粘连。有轻度粘连者，可经腹腔镜直接分离、治疗，如确诊是输卵管远端粘连，还可做伞端开口术、造口术等。
缺点是设备昂贵，操作技术要求较高，基层医院不易做到。
145.什么时候需做腹腔镜检查？
腹腔镜的发明和应用已有一百年的历史。1971年，美国成立了妇科腹腔镜协会，为腹腔镜在全世界的普及作出了巨大的贡献。腹腔镜不仅可以直接观察盆腔、腹腔内病变的形态与部位，必要时取活组织做病理检查；还可以开展一系列手术，如镜下粘连分离术、绝育术、输卵管切除术、卵巢囊肿剥出术，甚至子宫切除术。腹腔镜应用于妇科临床以来，过去许多需要开腹手术才能解决的难题，现在只需用腹腔镜即可解决。而腹腔镜在不孕症的诊断治疗上，更加显示出它独特的优越性和重要价值。
目前，腹腔镜已成为女性不孕症必不可少的检查手段。
诊断性腹腔镜使用的适应证有以下几个方面。
（1）原因不明性不孕症：不孕症多次检查未发现明确病因，或多次人工授精均失败者。
（2）疑为慢性盆腔炎者：怀疑输卵管梗阻者可在直接观察下了解输卵管、卵巢、子宫与盆腔有无粘连。或行向子宫腔注入美蓝术，观察美蓝从伞端溢出情况，此法判断输卵管通畅较为准确，同时亦可了解输卵管梗阻的部位和程度。
（3）疑为子宫内膜异位症者：不孕症多次检查未发现明显病灶，可怀疑为子宫内膜异位症。若发现盆腔内有棕黄色、紫蓝色结节或卵巢巧克力囊肿，则可确诊子宫内膜异位症。
（4）卵巢子宫内膜异位囊肿：腹腔镜下囊肿剥出或囊内液抽吸和无水乙醇冲洗。
（5）子宫畸形和协助宫腔镜手术。
（6）月经失调或排卵障碍：通过腹腔镜检查可了解是否患有多囊卵巢、卵巢发育不良、子宫畸形或发育不良。
（7）助孕技术前了解盆腔情况。
（8）输卵管整形术后仍不孕者，行第二次腹腔镜检查。
146.腹腔镜下手术的具体方法有哪些？
（1）盆腔粘连松解术：因输卵管炎症粘连欠通畅和蠕动异常，可用电刀或电剪钝性或锐性分离，使子宫、输卵管、卵巢呈游离状态。
（2）输卵管通液术、输卵管造口术：因这种手术创伤小，可避免传统手术的创面大、出血多等刺激，以致造成术后再度粘连而影响效果。
（3）子宫内膜异位症：可行镜下异位结节电灼术，卵巢巧克力囊肿抽吸、剥离术。
（4）多囊卵巢：可行卵巢打孔或楔形切除术。
（5）应用于助孕技术：如配子输卵管内移植术。
147.哪些不孕症妇女需做宫腔镜检查？
子宫性不孕约占女性不孕症的6.9%，常见原因有子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫畸形、宫腔异物、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤等。由于宫腔镜可以直接观察宫腔内的各种病变，因此对诊断宫腔内疾病具有很高的价值。
在不孕症妇女的诊治上常采用宫腹腔镜联合检查，全面了解不孕症病人的不孕原因。有利于及早发现异常病变，并为进一步治疗提供依据。
宫腔镜检查一般选择在月经干净后3～7天内进行，因此时子宫内膜较薄，宫腔内的病变可以观察得更加清楚。凡近期有生殖道炎症、子宫创伤、宫颈狭窄者，均应列为禁忌证。通过宫腔镜的检查不仅可以发现患者有上述子宫腔内的病变，可以了解子宫出血的原因与部位，还可以了解输卵管开口情况及输卵管是否通畅。
对于发现的病灶还可利用宫腔治疗镜进行治疗。如子宫纵隔可行纵隔切除术；宫腔粘连可行分离术；宫腔异物可在镜下取出；子宫内膜息肉及黏膜下子宫肌瘤可行电切术；输卵管近端梗阻可行宫腔镜插管疏通术；还可在宫腔镜下行输卵管内配子移植术或胚胎移植。
148.诊断性刮宫及内膜活检有何意义？
诊断性刮宫术是用一种小刮匙进入宫腔，刮取少量子宫内膜做病理检查，以协助诊断、指导治疗的方法。为妇科常用小手术，简称诊刮。诊刮有一定的适应证，诊刮的时间可因病情而异。
（1）明确有无排卵：判断不孕症患者的卵巢功能及有无排卵，应选在月经前1～2天或来潮6小时内进行，子宫内膜活检如为分泌期，说明本周期有排卵；如仍为增殖期，说明本周期无排卵。
（2）判断黄体功能：了解黄体功能，一般选基础体温升高7天左右进行；诊断黄体萎缩不全，需在月经来潮的第5天后进行。
（3）子宫异常出血者：应随时诊刮，以排除内膜癌、宫颈癌、内膜结核等病变。对月经失调者，如功能失调性子宫出血或闭经的患者，通过手术了解子宫内膜的变化及其对性激素的反应等。
在诊刮前要作妇科检查及白带检查，如果白带内有真菌、滴虫等病原体，或有中重度的子宫颈糜烂，应等到治疗痊愈后再诊刮。如不注意则有使感染扩散和病灶加重的可能。如疑为子宫内膜结核的不孕症患者，一般应先诊刮，做子宫内膜活检，如活检发现子宫内膜结核，应先进行抗结核治疗，然后再考虑做输卵管通畅检查，这样可避免子宫内膜结核的扩散。如诊断为其他子宫内膜疾病，包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤等，可相应地给予药物治疗或宫腔镜下手术。
149.性交后试验的意义是什么？
性交后试验就是在预测的排卵期内性交后，检查宫颈黏液中精子的活动能力，以判断精子能否穿透宫颈黏液，闯过宫颈这一关的检查方法。精子－宫颈黏液间的相互作用对精子的存活及其正常功能是十分重要的。因此诊治不孕症时必须对此作出评价。一般常用的方法是“性交后试验”。
试验应选择在预测的排卵期进行（通过基础体温、观察宫颈黏液及阴道脱落细胞涂片等检查），在性交后2～8小时内用窥阴器暴露宫颈，然后用干燥消毒的长镊或吸管先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，如有精子证明性交成功，然后取宫颈黏液，置于玻片上，400倍高倍镜下观察精子的数目、活动力、性质、畸形等情况。如每高倍视野大于20个活精子时为正常，说明精子可以穿过宫颈黏液；如果宫颈黏液中精子少，活动力弱，或为死精子，则提示精子过少或宫颈黏液异常。
150.做“性交后试验”时应注意什么？
为了使“性交后试验”能得出较正确的结论，应注意下列几点。
（1）选择排卵期。患者可根据测量的基础体温及观察到的排卵时的“信号”，向医生提供情况，协助医生选择试验的最佳时间。
（2）做试验前至少应禁欲48小时。
（3）性交前应做好准备工作，如清洗好外阴，解好大、小便等。性交后女方应屈曲双腿和垫高臀部，以使精液能潴留在阴道内，并在性交后2～8小时内进行试验。
（4）一次试验为阴性，切勿轻易定论。必须反复试验几次才能下结论。
151.宫颈糜烂影响受孕吗？
子宫颈糜烂是由子宫颈慢性炎症所引起。当子宫颈炎症累及深部组织时，鳞状上皮脱落，为柱状上皮所代替，由于柱状上皮较薄而透露下面的血管及红色的间质，这个红色病损就是宫颈糜烂。
子宫颈糜烂后，宫颈黏液的性状发生变化，其主要症状是白带增多，白带呈乳白色黏液状或淡黄色脓状液。
