51.何谓痛经？如何区分原发性痛经和继发性痛经？
痛经是指妇女在月经前后或月经期，出现下腹部痉挛性或持续性疼痛、坠痛、腰背部酸痛以及下腹及肛门不适等一系列症状。痛经表现轻者常被忽略，往往不能引起人们注意，但当痛经较为严重时，可影响正常生活与工作。甚至除疼痛外，还常伴有恶心、呕吐、腹泻等症状，多数情况下，需要药物治疗控制症状，此时常引起人们重视。严格讲，痛经应当是一种临床症状。痛经一般分为原发性痛经和继发性痛经。
原发性痛经又称为功能性痛经，即未发现患者生殖器官有任何器质性病变，但因某些原因而造成痛经发生。最常见于25岁以下未婚未产的妇女，月经初潮排卵周期建立后才出现的痛经。
继发性痛经又称为器质性痛经，主要指因妇女生殖器官发生器质性病变而产生的痛经。最常引起继发性痛经发生的妇科疾患有：子宫内膜异位症、子宫肌腺症、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈内口或宫腔粘连、颈管狭窄、生殖道畸形、放置节育器以及盆腔炎等。
原发性痛经与继发性痛经有时很难明确区分。如原发性痛经患者，数年后又因合并有生殖器官病变而使痛经加重，此时很难判定疼痛是由原发性痛经或是继发性痛经引起。也有另外一种情况，即原本诊为原发性痛经患者，实际患有较轻度的子宫内膜异位症，当用腹腔镜检查时，方明确了疾病而随即诊断为继发性痛经。
总之，原发性痛经与继发性痛经仅仅是痛经的不同类型，两者之间有时很难从临床作出准确的鉴别。
52.痛经的发生与哪些因素有关？
痛经是一种最常见的妇科疾病。到目前为止，由于不同的人的痛觉阈值不同，耐受程度有很大差异。且缺乏准确测量疼痛程度的客观定量方法，国内外对痛经发病率的报道差别很大。1980年我国妇女月经生理常数协作组调查71746名妇女中，33.2%有痛经。其中原发性痛经占36.1%，继发性痛经占31.7%，不明原因占32.2%，重度痛经影响生活与工作者占13.6%。1985年有报道美国青春期后女性中50%左右有不同程度的痛经，10%因痛经每月需休息1～3天，由此可见，痛经在妇女疾患中是最常见的。近年国外报道女性在19岁以前痛经发生率明显增高。
据流行病学调查，与原发性痛经有关的因素有：
（1）月经初潮发生的早晚：有调查资料证实，原发性痛经程度与月经初潮年龄有明显的相关性。初潮年龄早者痛经发生率较高，同时痛经表现的程度也更为严重。
（2）婚姻及生育情况：到目前为止，对于原发性痛经与婚姻之间的关系，仍存在两种观点。大多数人的观点认为婚姻与原发性痛经发生之间并不存在相关性；但亦有少数人认为婚姻与原发性痛经之间可能存在一定关系，不少患者在婚后痛经有所缓解。两种观念均需大量临床研究加以证实。
（3）可能与经期过度劳累、紧张、寒冷及过敏体质有关。与继发性痛经有关的因素是：
（1）经期、孕期、产褥期不注意卫生，过早开始性生活，性伴侣数多，引起炎症。
（2）反复的人工流产手术或宫腔操作，引起粘连炎症。
（3）避孕情况：痛经与工具避孕间存在一定关系，尤其是宫内节育器——避孕环的安放，常常可以加重痛经的程度，这可能是宫内节育器放置后，子宫内膜组织前列腺素（PG）生成量增高，导致痛经加重。而避孕药内含有孕激素，孕激素有使子宫平滑肌松弛的作用，故可减轻因痉挛产生的疼痛症状。口服避孕药则会降低原发性痛经的发生率以及痛经的程度。
（4）月经周期及经期长短的影响：一般痛经的严重程度并不受月经周期长短的影响，但由于痛经本身表现为经期腹痛，故若经期时间较长者往往疼痛持续的时间长，这在子宫内膜异位症患者中表现最为突出。
（5）其他因素：有人报道肥胖者可能较易发生痛经。也有报道吸烟者痛经程度往往较非吸烟者严重，而且痛经程度常随吸烟量的增加而增加，这可能是因为吸烟常会造成血管收缩而导致缺血产生疼痛的缘故。
53.现代医学对痛经的病因病机是如何认识的？
痛经是一组以疼痛为主的临床症状，但由于疼痛的表现有独特之处，而且已构成患者病证之发作，故目前也可将其列为一类妇科疾病。
痛经发生的原因是多种多样的。祖国医学认为经血流通不畅、气滞血瘀是痛经发生的根本原因，“不通则痛”是中医最根本的观点。
现代医学认为造成痛经的原因很多，而且痛经的表现往往也不完全相同，如子宫黏膜下肌瘤患者所表现的痛经，可能因为宫腔内有占位性病变，影响经血顺利排出而产生痉挛性疼痛。生殖道畸形患者，如生殖道不全梗阻、宫颈口狭窄、处女膜闭锁等，因经血流出受阻也可产生子宫平滑肌不正常收缩而引起疼痛。宫腔内异物的存在（如宫内节育器的安放）也可刺激子宫引起不正常收缩而导致疼痛发生。子宫内膜异位症患者往往由于体内前列腺素含量增高也会发生痛经。
总之，无论以上哪一种情况产生的痛经，其根本原因大致可归纳为以下几个方面：
（1）子宫的过度收缩。虽然痛经患者子宫收缩压力与正常妇女基本相同（正常者压力约4.9kPa），但子宫收缩持续时间较长，且往往不易完全放松，故发生因子宫过度收缩而致的痛经。
（2）子宫不正常收缩。痛经患者常有子宫不正常收缩，因此，往往导致子宫平滑肌缺血，子宫平滑肌的缺血又可引起子宫的痉挛性收缩，从而产生疼痛而出现痛经。
（3）子宫内膜以及月经血中前列腺素（PG）含量升高。前列腺素有作用于子宫肌纤维使之收缩的功能，大量试验已经证实，痛经患者子宫内膜组织中以及经血中的PG含量均明显高于正常妇女。在月经周期不同时间内，PG含量不同，分泌期PG含量比较高，故在其刺激下可引起子宫肌肉收缩异常，导致子宫肌力上升而产生疼痛。
在子宫内膜异位症患者中，痛经与PG含量的关系更为明显。据文献报道，内膜异位症患者血清及腹腔液中PG代谢物含量均较无痛经者高。
54.现代医学怎样治疗功能性痛经？
西医治疗功能性痛经有如下几种常用的方法：
（1）一般治疗：首先劝导患者消除恐惧心理，摒弃思想压力，积极祛除病因，注意起居调摄，尤其是在月经期更要注意避免剧烈活动、饮食生冷、精神刺激、夫妻性生活等。
（2）解痉止痛药物治疗：这是临床上能够应急的见效迅速的治疗措施。对于一般疼痛较轻者，可适量选用吲哚美辛（消炎痛）、索米痛片（去痛片）、复方阿司匹林、布洛芬、延胡索片、阿托品等。对个别痛势严重者可考虑使用可待因、哌替啶等药。
（3）对抗前列腺素类药物治疗：随着现代医学对痛经研究的逐步深入，在痛经的治疗方面通过使用对前列腺素有对抗作用的药物，取得了可喜的效果。常用的药物有吲哚美辛（消炎痛）、苄达明（炎痛静），以及邻氨苯甲酸类药物（如氟芬那酸、甲芬那酸等）。以上这些药物能阻止前列腺的合成，并有拮抗前列腺素的作用。另外，有人利用口服避孕药治疗痛经，也有较好的治疗效果。经实验研究证明，口服避孕药可抑制前列腺素雌二醇受体的合成与释放，从而达到治疗痛经的目的。
（4）内分泌激素治疗：可供治疗痛经使用的内分泌激素主要有：
①雌激素：雌激素制剂的种类很多，有天然雌激素和合成雌激素，有长效、短效等，常被临床使用的主要是人工合成雌激素——己烯雌酚，可自月经来潮后第5天开始，每天服用0.5～1毫克，20天为1个疗程。连用2～3个月经周期。主要适用于子宫发育不良的痛经患者。
②孕激素：妇女在不同的生理时期，孕激素的来源也不同。在月经前半期主要来自肾上腺，排卵后黄体产生较多的孕激素，妊娠期除黄体继续产生孕激素外，更主要的是来源于胎盘。一般在月经来潮后第21天开始肌注黄体酮，每日20毫升，或口服黄体酮片，每日16～20毫克，连用5天。通过补充孕激素，使雌激素与孕激素重新恢复平衡，使月经期的子宫内膜得以按正常变成碎片状剥脱。此类激素主要适用于治疗膜样痛经。
③避孕药：避孕药可使体内激素水平发生变化，导致抑制排卵，改变子宫黏液性状及子宫内膜的周期。可于月经周期的第5天开始，每日1次口服短效避孕药，连服20～22天，服用2～3个月经周期后可考虑停药。
（5）手术治疗
①扩张宫颈及刮宫术：对于宫颈管狭窄的患者，用器械扩大以后可有利于经血顺利排出，以减轻或缓解疼痛，这一手术特别适用于已婚不孕的痛经患者，因同时可将所取子宫内膜进行病理检查，借以了解卵巢功能情况及内膜有无器质性病变。据统计约有1/4的病例可获痊愈。
②子宫悬吊手术：子宫后倾后屈，经采取一些治疗措施而效果不满意者，可行子宫悬吊术。纠正子宫位置后，有利于经血流通，从而缓解疼痛。特别是一些婚后不孕的子宫后倾后屈患者，采用子宫悬吊术，有助于怀孕。
55.现代医学怎样治疗器质性痛经？
现代医学治疗器质性痛经主要针对不同的病因，采用不同的治疗方法，主要有以下几种：
（1）子宫黏膜下肌瘤：临床上常常表现为月经量增多、周期不规则，有时因肌瘤占据宫腔如异物，或导致月经血排出不畅，引起子宫异常收缩而产生痛经，月经量增多以致出现贫血等症状时，应行手术治疗。最常采取的手术方式为肌瘤剔除术或子宫切除术。
（2）子宫颈或宫腔粘连：子宫颈或宫腔粘连也常引起月经血流通不畅而产生痛经。反复的宫腔操作、人工流产等手术或子宫内膜结核是造成宫颈或宫腔粘连的最常见原因。当粘连形成而产生痛经时，应行手术分离粘连。目前多采用宫腔镜下粘连分离术，术后宫腔内可置放避孕环3个月，防止粘连再次发生。
（3）盆腔炎症：常发生于产后、流产后、宫腔手术或不洁性交后，或因经期卫生注意不够而引起。临床的表现因炎症的轻重及范围大小而不同。主要的症状为双侧下腹痛，持续性，也可放射到腰部，伴腹泻、肛门下坠等。急性盆腔炎若未彻底治疗，可转为慢性盆腔炎。患者平时即有腹痛症状，劳累后、性交后、月经期可加重。患者还有乏力、低热、月经异常、不生育等症状。妇科检查时可发现子宫两侧有触痛，增厚或有肿块。治疗主要为抗生素治疗。如有脓肿形成，应行手术切开引流；如为结核性盆腔炎，则抗结核治疗需进行1～2年才较彻底，不易复发。慢性炎症还可物理治疗。
（4）生殖道畸形引起梗阻，如处女膜闭锁，阴道横隔或斜隔等：
此时常经血流出不畅、逆流、积血等，引起痛经发作。一般情况下须行手术解除梗阻，以缓解痛经。
56.祖国医学是怎样认识痛经的病因病机的？
祖国医学认为痛经的发生常由情志所伤，起居不慎，或六淫为害，或先天禀赋不足等因素，致使冲任、胞宫气血运行不畅，因不通而痛；或致冲任、胞宫失于濡养，因不荣而痛。
（1）气滞血瘀：素多抑郁，或恚怒伤肝，气机郁滞，血行不畅，冲任气血运行受阻，影响经血的正常排泄，故而发生痛经。
（2）阳虚内寒：素禀阳虚，阴寒内生，冲任、胞宫失于温养而凝滞，不得畅通而痛经。
（3）寒湿凝滞：过于贪凉，或生活于潮湿之地，或外伤风冷寒湿，寒湿客于冲任胞宫，以致气血运行不畅而引起痛经。
（4）湿热下注素有湿热内蕴，湿热流注冲任，阻滞气血运行；或经期、产后感受湿热之邪，稽留于冲任、或客居胞中，与经血相搏结而致痛经。
（5）气血亏损：脾虚胃弱，气血化生不足，或大病、久病损伤气血，经行气血更虚，冲任、胞宫失于濡养，故而产生痛经。
（6）肝肾虚损：素体肝肾亏虚，或因多产房劳等损伤肝肾，精亏血少，冲任不足，胞脉失养，经行之后更损精血，冲任胞脉失于濡养而致痛经。
57.如何预防痛经的发生？
妇女由于经、带、胎、产的特殊生理现象，易于导致病邪的侵害则发生痛经。所以素日注意个人卫生，是预防痛经的有效措施。
（1）掌握月经卫生知识：月经的来临，是女子进入青春期的标志，然而有些女青年由于对月经出血现象缺乏了解，会产生不必要的恐惧、紧张与害羞等心理变化。这些不良的心理变化过度持久的刺激，则易造成气机紊乱，血行不畅而诱发痛经。因而了解有关女性的生理卫生知识，解除对月经产生的误解，消除或改善不良的心理变化，是预防痛经的首要问题。
（2）生活起居要有一定规律：妇女由于特殊的生理现象，在生活与起居、劳作方面必须要合理安排，有一定的规律。不宜过食生冷，不宜久居寒湿之地，不宜过劳或过逸等。尤其是月经期更需要避免寒冷刺激，淋雨涉水，剧烈运动和过度精神刺激等。
（3）积极做好五期卫生保健：五期卫生保健是指妇女经期、妊娠期、产褥期、哺乳期、围绝经期（更年期）的卫生保健。在这五个时期，妇女抗御病邪的能力降低，易于导致病邪的侵害而发病。认真做好五期卫生保健，对于预防痛经有着重要意义，特别是一些继发性痛经患者，往往是由于五期卫生保健不利造成的。在这五期，无论是个人卫生，还是饮食起居，情志调养，劳动锻炼等，都要悟守一定的保护措施，方不致引起妇女病，从而保证其身体健康。
