血栓闭塞性脉管炎如何分期？
血栓闭塞性脉管炎患者最常见的症状与体征为肢体发凉怕冷、静止痛、间歇性跛行、麻木、酸胀，其次为紫红色、潮红色、游走性血栓性浅静脉炎、溃疡、坏疽等。根据发病过程，临床上将血栓闭塞性脉管炎分为三期。
第一期（局部缺血期）：患肢发凉怕冷、麻木、疼痛，走路时足及小腿酸胀及有疲累感，足底硬胀不适，耐寒能力降低，冬季症状加重。此后，常出现间歇性跛行，每行500～1000米，患者小腿（腓肠肌）和足掌部发生酸痛、胀痛或抽痛，被迫稍停顿或休息2～5分钟，则症状迅速缓解消失，如再行走患肢仍出现同样症状。有些患者的小腿、足部和股部常反复发作游走性血栓性浅静脉炎。这些早期症状，对临床诊断具有重要意义。患肢动脉搏动减弱或消失。
第二期（营养障碍期）：患肢发凉怕冷、麻木、疼痛和间歇性跛行加重，有静止痛，夜间疼痛剧烈，患者常两手抱足而坐，彻夜难眠。足部、小腿出汗减少或不出汗，趾甲生长缓慢、干厚、脆硬、变形，皮肤干燥、脱屑、皲裂，汗毛脱落，肢端呈潮红、紫红、发绀或苍白色，常有小腿肌肉萎缩。营养障碍严重者，可出现缺血性神经炎，有触电样或针刺样疼痛，以及感觉障碍。
此时患肢动脉呈器质性改变，动脉搏动消失。
第三期（坏死期）：患肢由于严重血液循环障碍，趾部或足部发生溃疡或坏疽，多首先发生在足大趾和小趾，常由趾端开始，逐渐向上发展，可累及其余足趾，但大多数局限在足趾或足部，蔓延累及踝关节、足跟和小腿者很少见。单独足跟部、足背部发生溃烂坏疽者，多由于外伤或皮肤干裂继发感染所引起。肢体溃烂后，疼痛剧烈难忍，可伴有发热，意识模糊，胃纳减退，患者身体日渐衰弱，消瘦无力，可发生严重贫血和低血钾，但发生败血症者很少见。坏疽的足趾脱落后，容易发生骨残端骨髓炎或坏死组织存留，常遗留溃疡面经久不易愈合。
如何诊断血栓闭塞性脉管炎？
临床工作中，对血栓闭塞性脉管炎的诊断，主要包括有详细询问病史和仔细体格检查，再结合有关辅助检查等，最后作出正确的诊断。
（1）询问病史：应注意了解的情况。
①绝大多数为男性，发病年龄为青壮年（20～40岁）。
②发病诱因和寒冷等，患者多有长期严重的吸烟嗜好，在寒冷季节发病。
③多发生于下肢，多有数年的慢性演变过程，下肢间歇性跛行疼痛主要在足跖部和小腿，受寒冻疼痛加重。
④肢体发凉、怕冷，呈持续性苍白、紫红色。
⑤游走性血栓性浅静脉炎发作的时间和部位。
⑥肢体营养障碍改变，如皮肤干燥、脱屑，趾甲生长缓慢，汗毛脱落等。
⑦溃疡和坏疽的部位，多首先发生在足趾和小趾，缓慢向足后部发展，多呈干性坏疽。
⑧严重肢体坏疽继发感染时，常有全身反应等。
（2）体格检查：临床检查时要认真仔细，除一般情况外，对肢体检查特别重要，应注意。
①观察皮肤颜色和温度，如患肢冰凉，呈苍白色，为寒瘀。患肢皮肤紫红，或有瘀斑，为瘀血等。
②肢体营养障碍改变，如皮肤干燥，趾甲干厚，汗毛脱落，肌肉萎缩等。
③溃疡和坏疽的部位、范围，创面的肉芽和脓液情况，坏疽界线是否清楚。
④发作游走性血栓性浅静脉炎时，肢体皮肤上可见到发红的硬结、索状物。
⑤肢体缺血性神经炎时，可见局限性皮肤麻木区，或感觉、痛觉完全丧失。
⑥舌苔和脉象变化，如舌质红绛或有瘀斑，为血瘀证。舌质红绛，苔黄，为实热证。舌质红绛，苔黑，为热毒证等。脉象多为沉、细涩。
⑦检查四肢动脉搏动情况十分重要，以确定动脉有无狭窄或闭塞。
（3）辅助检查：当询问病史和体格检查之后，根据临床实际情况，认为有必要时，可以进行有关辅助检查来帮助诊断。如血流流变学检查、血液凝固学检查、免疫学检查等，对诊断和判断病情均有价值。目前，临床上多应用无创伤性血管检测方法，如超声多普勒血流检查、彩色超声多普勒检查、肢体血流图检查和微循环检查等，以及X线检查、动脉造影等，可以明确肢体动脉闭塞或狭窄的部位、范围，肢体侧支血管形成和血流状态，对临床诊断和判断病情的轻重，临床疗效观察等均具有重要价值。
血栓闭塞性脉管炎的诊断标准是什么？
在临床实践中，对血栓闭塞性脉管炎的诊断，一般说是比较容易的，但早期诊断有时却感到困难。1995年，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的血栓闭塞性脉管炎的诊断标准是：
（1）几乎全为男性，发病年龄20～40岁。
（2）有慢性肢体动脉缺血表现，如麻木、怕冷、间歇性跛行、淤血、营养障碍改变等，常累及下肢，上肢发病者少。
（3）40％～60％有游走性血栓性浅静脉炎病史和体征。
（4）各种检查证明，肢体动脉闭塞、狭窄的位置多在动脉及其远端动脉（常累及肢体中小动脉）。
（5）几乎全有吸烟史，或有受寒冻史。
（6）排除肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿病坏疽、大动脉炎、肢体动脉栓塞症、雷诺现象、外伤性动脉闭塞症、结缔组织病性血管病、冷损伤血管病和变应性血管炎等疾病。
（7）在疾病活动期，患者血液中ⅠgG、ⅠgA、ⅠgM、抗动脉抗体、免疫复合物阳性率增高，T细胞功能指标降低。
（8）动脉造影。
①病变多在股动脉及其远端多见。
②动脉呈节段性闭塞、狭窄，闭塞段之间的动脉和近心端动脉多属正常。
③动脉闭塞的近远端多有“树根”形侧支循环动脉。
④动脉没有纡曲、僵硬和粥样斑块影像。
临床诊断以前5项为主要依据，有条件者，如能有其他指标更为确切。
血栓闭塞性脉管炎有何治疗方法？
对血栓闭塞性脉管炎的治疗主要是药物治疗。应特别注意急性活动期的治疗，以控制病情发展，才能取得显著效果。除了临床辨证论治、药物静脉注射疗法、药物动脉注射疗法和药物穴位注射疗法等之外，还有临床上常应用的其他药物治疗方法。
（1）扩张血管药物：
①妥拉唑啉25～50毫克，口服，每日3次。
②山莨菪碱10～20毫克，口服，每日3次。
③己酮可可碱250毫克，口服，每日3次。
④烟酸50毫克，口服，每日3次。
⑤罂粟碱30～60毫克，口服或皮下注射，每日3次。因有成瘾性，不宜长期应用。
⑥瑞香素300毫克，口服，每日3次，2个月为1个疗程。此外，扩张血管药物还有酚妥明等。抗血小板药物有阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛等。
（2）抗生素：一般不使用抗生素。在肢体坏疽继发感染以及施行手术时，则应选用有效抗生素。可根据创口脓液细菌培养和药敏试验的结果，选用有效抗生素。如为铜绿假单胞菌感染，可应用多黏菌素B、多黏菌素E、庆大霉素、羧苄西林等。
（3）支持疗法：对严重肢体坏疽继发感染的患者，应给予富有营养的饮食，大剂量维生素B1、维生素C。不能进食者，应静脉输液，注意发生低血钾，纠正水与电解质的平衡失调。对重危患者或继发严重贫血者，应给予输血。
这对增强机体的抗病能力，促进疾病的痊愈，都是十分重要的治疗措施。
（4）激素：对严重坏疽感染型患者（热毒型脉管炎），发热，出现毒血症状，或病情处于急性发展阶段，在辨证论治中药治疗和使用抗生素的同时，可应用氢化可的松100毫克或地塞米松5毫克静脉滴注，每日1次。也可应用泼尼松10毫克，口服，每日3次。以便在短期内控制感染，缓解中毒症状，和消除急性血管炎症。但在一般情况下不宜使用激素。
血栓闭塞性脉管炎患者的创口如何处理？
血栓闭塞性脉管炎患者肢体并发溃疡或坏疽时，创口的换药与处理是一个很重要的问题，不应当忽视。应该积极采取有效措施控制病变范围的蔓延扩大，促进创口愈合，这对消除患者的痛苦，缩短疗程和提高疗效，有着重要的作用。要正确处理创口，必须经常仔细对创口进行观察，配合X线检查等，了解创口的发生过程和现状，了解影响创口愈合的全身因素和局部因素，从创口的整体情况进行分析，才能作出正确的判断。要注意患者肢体并发溃疡或坏疽是由于血液循环障碍的结果这个特性，和创口愈合过程的规律，才能取得处理创口的主动权。
（1）干性坏疽：可用乙醇棉球消毒，以消毒干纱布包扎，保持干燥，维持干性坏疽，当坏死组织与健康组织形成明显的分界线时，再施行坏死组织切除。
（2）湿性坏疽：创口脓多及有坏死组织时，应用抗生素溶液湿敷换药。
可做创面脓液细菌培养和药敏试验。一般根据创口感染表现，大体能区别感染的细菌种类。脓液黏稠呈黄白色为葡萄球菌感染。脓液稀薄呈乳白色或浅红色为链球菌感染。脓液黏稠而有恶臭味为大肠杆菌感染。脓液呈蓝绿色，有时创面肉芽组织有出血性坏死现象，则为铜绿假单胞菌感染。对葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌感染，可用0.1％杆菌肽与0.5％新霉素混合溶液湿敷。铜绿假单胞菌感染可选用0.1％庆大霉素、0.5％多黏菌素溶液湿敷等。
应用抗生素溶液湿敷换药，可交替更换抗生素种类，以防止细菌产生耐药性。
如肢体坏疽局限稳定，创口脓多及有坏死组织，可用解毒洗药煎汤，趁温热浸洗创口，然后常规换药。创口剧烈疼痛者，可外敷全蝎膏，有祛腐止痛作用。
创口脓少时，用大黄（或黄芩、黄连）油纱布换药。
创口脓很少，肉芽组织比较新鲜时，用玉红膏油纱布换药，每日或隔日1次，直至创口完全愈合。
创口将要愈合时，如肉芽组织新鲜干净，可用生理盐水纱布或抗生素溶液纱布湿敷，以保护创面，此后注意观察创口，如无脓性分泌物，7～10天后，创面愈合，湿敷纱布自行脱落。
目前大多数认为，血栓闭塞性脉管炎患者的创口，主要是做好清洁换药，应避免使用具有腐蚀性或刺激性的药物。
中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎有何原则？
对血栓闭塞性脉管炎的治疗是以中西医结合药物治疗为主要方法。不根据临床分型，忽视辨证论治，用一种方法来治疗各型血栓闭塞性脉管炎患者是不适当的。只有根据患者的具体情况和临床类型的不同，与临床辨证论治相结合进行治疗，才能提高治疗效果。中西医结合治疗三原则。
（1）改善血液循环：血栓闭塞性脉管炎是慢性缺血性疾病，尤其是稳定型患者，应用中西医结合治疗方法，以活血化瘀法、补气养血法和温经散寒法相结合为主治疗，以扩张血管，缓解血管痉挛，促进肢体侧支循环建立，从而改善肢体血液循环，增强机体的抗病能力，使疾病逐渐痊愈。这是临床治疗的基本原则。
（2）控制病情发展：对急性活动型和迁延型患者，中西医结合治疗，以清热解毒法、活血化瘀法和镇痉通络法（虫类药物）相结合为主治疗，以及使用抗血小板剂、抗凝剂、纤溶剂、肾上腺皮质激素等，以消除急性血管炎症，降低血液的黏稠程度，增强和调整机体的免疫功能，对控制病变活动和扭转病变进程都有作用。
（3）控制坏疽感染：对严重坏疽感染型患者，中西医结合治疗，以清热解毒法为主，佐以养阴、凉血、活血法治疗，以及选用有效抗生素、糖皮质激素类，输液输血等，及时切除坏死组织，以控制肢体坏疽继发感染，和增强机体的抗病能力。
对急性活动型、严重坏疽感染型患者，均不适宜用活血化瘀法为主治疗。
如过多使用活血化瘀药物，可激惹血管炎症，加快毒素吸收，使血小板黏附聚集性增强，促使血液凝固性增高，血流缓慢，可使血栓形成，加重肢体微循环障碍。
血栓闭塞性脉管炎患者要注意什么？
（1）按时服药治疗，坚持疗程，不要任意中断。要想治愈血栓闭塞性脉管炎，必须坚持“持久战”。血栓闭塞性脉管炎是慢性顽固疾病，痛苦大，易复发，病程长，有的可达40多年以上，截肢率、病死率均较高。瘟病久治是符合血栓闭塞性脉管炎客观规律的，快速治愈血栓闭塞性脉管炎的想法是不符合实际的。欲速则不达，拔苗助长，必受其害。
（2）在治疗期间，每天要保持8～12小时睡眠，睡眠时间越长，疗效越好。
失眠者，每晚20∶00点加服适量的安眠药。胃部灼热不适或伴消化性溃疡者，加服碱性药物，如复方氢氧化铝（胃舒平）、大黄苏打片等。
（3）增加营养，提高机体恢复能力。每天最好进食4个鸡蛋或相当于4个鸡蛋的动物蛋白质。并多吃蔬菜水果。
（4）不需忌口，鸡、鱼、肉、葱、姜、蒜等，可随意食用。要多饮茶水。
提高新陈代谢能力。睡眠不好的患者，晚饭后停止饮茶水，以防过度兴奋，影响睡眠。
（5）只有在创口愈合或接近痊愈时夫妻方可同床，10天1次。戒烟，烟的有害物质可使毛细血管收缩，不利溃烂面愈合，影响疗效。不可大量饮酒、每日不可超过100克。
（6）多休息，不要长时间打牌、下棋、看书报、看电视、不要熬夜。疲劳对治疗十分不利。
（7）患足防热防冻，不要使用摄氏38℃以上的取暖用具加温患足，以防引起疼痛，加剧坏死。
（8）不要擅自用药，特别是麻醉药，越用病情越重，后果十分危险。
