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第55章 不孕症与辅助生殖技术(2)

(2)处方2:来曲唑(芳香化酶抑制药):从自然月经或黄体酮撤退出血的第3~5天开始口服,2.5mG,每日1次,5D,如无效则每周期增加每日5mG至7.5mG。观察方法同上,适时注射HCG诱导排卵。

(3)处方3:促性腺激素:低剂量递增的FSH方案和逐渐减少的方案。月经第3~5天开始,尿促性腺素(HMG)75U,肌注,每日1次,一周无反应逐渐加量150U,肌注,每日1次,至卵巢内具有近成熟卵泡时,可肌内注射HCG5000~10000U,诱发排卵。适时指导受孕。

4.腹腔镜下卵巢打孔术 用于氯米芬抵抗,因其他疾病需腹腔镜检查盆腔,随诊条件差不能做促性腺激素治疗监测者。

5.体外受精-胚胎移植 用于以上促排卵失败的患者(无生长卵泡、卵泡数过多≥6个成熟卵泡、卵泡黄素化未破裂综合征)。

6.无生育要求患者的治疗 近期目标为:

(1)调节月经周期:周期性(间隔1~2个月)口服醋酸甲羟孕酮10mG,每日1次,7D或口服避孕药。

(2)治疗多毛和痤疮:炔雌醇环丙孕酮(达英-35)月经第2~5天开始1片,每日1次,21D,连服6个月。

(3)减轻体重:控制饮食,加强锻炼。

远期目标为:①预防糖尿病;②预防子宫内膜癌;③预防心血管疾病。

二、黄素化未破裂卵泡综合征

【鉴别诊断】

1.一般表现为月经规律,基础体温典型或不典型双相,经前诊断性刮宫子宫内膜呈分泌期改变,黄体期雌、孕激素基本在正常范围或略低。常伴不孕。

2.B超连续监测,在预测排卵日未见卵泡破裂、缩小、消失征象,子宫直肠窝未见液性暗区,之后卵泡持续存在或增大,卵泡内出现点状均匀的中强回声、网状回声,或呈张力较大的囊实性回声。

3.腹腔镜检查,检查时间选择在预测排卵后12~48H,若在基础体温上升2~4D时未见排卵口或黄体,诊断可基本成立。

【治疗原则】

1.针对病因进行治疗。子宫内膜异位症治疗,盆腔粘连松解术等。

2.促排卵治疗。

处方

卵泡成熟时给予HCG5000~10000U 肌注;或氯米芬/HMG+HCG(同前)。

3.于预测排卵日经阴道卵泡穿刺后行人工授精。

4.对于反复药物促排卵或穿刺卵泡治疗后都不能排卵或妊娠者,可考虑体外受精-胚胎移植技术。

三、高催乳素血症

【临床表现】

1.溢乳 患者在非妊娠和非哺乳期出现溢乳或挤出乳汁,通常是乳白色、微黄色或透明液体。

2.闭经或月经紊乱 可表现为黄体期缩短或无排卵性月经失调、月经稀发甚至闭经,后者与溢乳表现和称为闭经-溢乳综合征。

3.不孕不育 无排卵或卵巢功能异常可导致不孕不育。

4.头痛、眼花及视觉障碍 垂体微腺瘤一般无明显症状,大腺瘤可压迫蝶鞍隔出现头痛、头胀等,也可出现头痛、呕吐和眼花,甚至视野缺损和动眼神经麻痹。

5.性功能改变 性腺功能受抑制,性激素水平下降导致性欲降低。

【鉴别诊断】

1.可由下丘脑及其附近的肿瘤、垂体病变、原发性甲状腺功能低下引起,或口服避孕药、胃肠动力药、长期服用利血平或氯丙嗪类药物、胸壁病变等引起。

2.临床表现为继发闭经和溢乳,不孕,重者出现头痛、头胀和视野缺损。

3.眼底或视野改变。

4.血中催乳素水平升高。

5.MRI/CT检查提示蝶鞍区病变、垂体腺瘤。

【治疗原则】

1.针对病因治疗 停服诱发疾病药物;≥1Cm的垂体瘤手术治疗。

2.溴隐亭

处方 溴隐亭1.25mG,每日1次,每3~4日增加1.25mG后,直至2.5mG,每日2次,连续治疗,要求生育者可加至2.5mG,每日3次,一般泌乳可于数周内消失,两个月内恢复排卵。用药半年后复查催乳素,如正常,可逐渐减量,每1~2个月减少日剂量1.25mG,直至1.25mG,每日1次,再复查催乳素,如仍正常,以后以此剂量维持。

3.促排卵

处方

(1)处方1:氯米芬:(同前)从自然月经或黄体酮撤退出血的第3~5天开始,50~150mG,每日1次,共5D。酌情加雌激素。

(2)处方2:来曲唑:(同前)从自然月经或黄体酮撤退出血的第3~5天开始,2.5~7.5mG,每日1次,共5D。

并发症的处理

一、卵巢过度刺激综合征(OHSS)

【概述】

促排卵过程中引起的严重威胁生命的医源性疾病。

【鉴别诊断】

2007年中华医学会妇产科分会内分泌学组关于PCOS的诊断和治疗专家共识中对OHSS的分类诊断如下:OHSS分度OHSS分级轻度Ⅰ腹胀和不适。

【治疗原则】

1.轻、中度患者休息,多饮水,高蛋白饮食,门诊观察病情变化。

2.重度患者应住院治疗,一般以药物治疗为主,只有当出现急腹症如卵巢扭转或黄体破裂时才采用手术治疗。

3.每日监测24H出入量、体重、腹围、血常规白细胞计数、血细胞比容、电解质、凝血功能,适时检测肝功能、肾功能、B超检测卵巢大小、腹水量、胸腔积液情况,不要用胸透方式来诊断胸腔积液。

(1)重度OHSS处方:

①扩容:首先给予白蛋白20~50G/D;给25%的白蛋白溶液200ml静脉滴注,50ml/H,持续4H以上。或新鲜冷冻血浆200~400ml/D;右旋糖酐、羟乙基淀粉500~1000ml/D等以维持有效血容量和尿量。

②维持体液平衡,纠正电解质紊乱。量出为入。

③慎用利尿药:当低血容量时易出现少尿,此时使用利尿药会加重病情,需在纠正补充循环血量的基础上给予利尿药为佳。

④有血栓形成倾向时可使用肝素等抗凝治疗。低分子肝素钙,每次0.4ml,皮下,每日1~2次,每12H1次,注意血细胞比容和凝血功能的变化。

⑤辅助应用抗组胺及前列腺素抑制药(如消炎痛等)。

⑥严重胸腔积液腹水,可采用在B超指示下穿刺放液改善症状。

(2)穿刺放腹水的指征

①腹部膨胀、张力大,导致患者严重不适或疼痛。

②胸腔积液,肺部功能受损,持续呼吸困难,血氧浓度低。

③肾功能受损,对补液及其他处理无反应,持续少尿,肌酐浓度升高,肌酐清除率下降。

④重度OHSS患者自血容量恢复正常后,少尿及肾功能损害仍在加重,可能由于大量腹腔液造成腹腔压力过大,影响肾静脉回流,造成回心血量减少及低血容量,此时尽快放腹水可以减轻症状,恢复肾功能。

二、多胎妊娠

【概述】

两胎以上妊娠称为多胎妊娠。三胎及三胎以上的多胎妊娠使孕产妇的并发症及流产率、围产儿病率、死亡率明显增加,因此需进行减胎。

【鉴别诊断】

B超诊断多胎妊娠。

【治疗原则】

多胎妊娠减胎术:应用于三胎及三胎以上的多胎妊娠,为了达到减少保留的胎儿数目,降低多胎妊娠的并发症和合并症,改善围生期结局的目的,即使胎儿发育正常,也要进行选择性减胎。一般保留2个胚胎,一次减1~3个胚胎。必要时分次减胎。

1.术前准备

(1)术前两日开始每日2次用0.2%碘伏擦洗阴道,再用生理盐水冲洗干净。

(2)术前一日或术前4H头孢类抗生素2G,静注,如对青霉素或头孢类抗生素过敏者,可改用吉他霉素40万U+5%Glu500ml,静脉滴注,每日1次或克林霉素0.6G十5%Glu500ml静脉滴注,每日1次,黄体酮40mG,肌注,每日1~2次,硫酸沙丁胺醇(舒喘灵)2.4mG,每日3次等。嘱患者术日晨禁水、禁食。

2.术后用药

(1)预防感染:术后3~5D继续静脉用青霉素或头孢霉素预防感染,剂量同前。每4H测量体温,如体温高于38℃,肛内放入吲哚美辛(消炎痛)栓对抗由前列腺素造成的体温升高。

(2)保胎:硫酸沙丁胺醇(舒喘灵)2.4mG,每日3次,抑制宫缩;或利托君(安宝)10mG,每8H1次,3D;黄体酮30~40mG,肌注,每日1~2次及HCG2000U隔日注射黄体酮支持及保胎治疗2~3周。

(3)妊娠16~20周期间,再次预防性输注头孢类抗生素5~6D。

手术

【取卵术】

1.注射HCG后34~36H在B超监测下经阴道穿刺取卵(取卵日为首日)。

2.注射HCG当日起每天阴道用庆大霉素生理盐水擦洗1次。

3.取卵前肌内或静脉注射哌替啶50~75mG或肌内注射吗啡5mG、地西泮10mG。也可行静脉复合麻醉。根据卵泡多少,取卵应在数分钟至数十分钟完成。

4.经阴道超声引导下由阴道穹隆穿刺分别进行右左侧卵巢卵泡抽吸。穿刺应避开血管和宫旁组织,从最靠近阴道壁的卵泡开始,由近及远,逐一穿刺,穿刺所有10mm以上卵泡。

5.取卵试管必须在术前放入37℃恒温试管架内。取出的卵泡液迅速通过传递窗递给实验室人员。进行体外受精。

6.取卵完成后检查穿刺处有无活动出血,可压迫止血。擦净阴道及外阴部的血迹。

【胚胎移植】

1.取卵后48H或72H将胚胎移到子宫,如行囊胚培养及移植,则在取卵后120H或144H移植。每周期移植胚胎总数不得超过3个,35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。

2.移植前询问患者腹胀等情况,B超了解双侧卵巢大小、子宫直肠陷窝及两侧髂窝液区、子宫内膜、子宫方向等。有OHSS体征者应放弃移植,全胚冷冻。

3.患者移植日适度充盈膀胱,在腹部B超监视下行胚胎移植。

4.操作常规:在腹部B超引导下,胚胎移植管外套管轻轻插入宫颈管过宫颈内口后,测量宫底内膜至外套管顶端的距离,以此计算出内导管应进入的长度。内导管吸取胚胎,通过套管轻轻送入宫腔,在距宫底10~20mm处将胚胎推入宫腔。停留30S,先轻轻旋转一下移植导管后,依次将移植导管、套管取出,镜下检查有无胚胎带出。

如有,需再次移植。

5.移植后卧床2~4H,以后3~4D减少活动。

【减胎术】

(一)适应证及条件

1.经B超确诊为三胎及以上多胎妊娠者(均必须见到胎心搏动)。减胎术后保留1~2个存活的胚胎,如患者有宫颈松弛等情况则必须减胎至保留1胎。

2.医生向患者夫妇交代减胎的必要性、手术过程及术后可能发生的情况,患者夫妇必须签署多胎妊娠减胎知情同意书。

3.孕妇无急性传染病、无急性泌尿生殖系统感染、无重要脏器功能异常。术前需做血常规及血型检查、出凝血功能检查、阴道分泌物病原学检查。

(二)术前常规处理

同前见377页。

(三)手术操作

1.患者排空膀胱,取膀胱截石位。

2.以0.5%聚维酮碘(碘伏)消毒外阴及阴道口。

3.用16G双腔取卵针在阴道B超引导下针尖对准拟减灭孕囊的胎心搏动位点,穿刺针经阴道及宫壁迅速刺入宫腔达拟减灭孕囊之胎体内。仔细检查减灭后胚胎是否仍有胎心搏动,再定位,同法穿刺第二个胚胎。床旁等待10mIn左右,再次B超检查,确认进行减胎处理的胎体无胎心搏动,保留胚胎胎心搏动良好、胎囊没有变形,并检查盆腔有无活动性出血,结束手术。再次用碘伏消毒宫颈、穹隆及阴道壁,尤其是穹隆处的进针部位,用生理盐水将聚维酮碘(碘伏)冲净。

4.根据情况选择以下三种减灭方法

方法一:负压抽吸法:适用于妊娠6~7周(以最早有胎心搏动为宜),穿刺针尖达胎心搏动时用20ml空针负压抽吸,可见胎芽吸出,将抽吸液体倒在干纱布上过滤,可见透明的小米粒大小胎芽组织。

方法二:机械破坏法:适用于妊娠8~9周,一方面可以获得较小胚胎穿刺的好处,又可使实施手术时间向后推迟至9周,从而使可能发生的自然减胎有充分的机会在术前出现。16G穿刺针刺入胎体胎心搏动处,来回移动针尖反复刺胚胎,见胎心搏动消失或微弱,再观察1mIn,针尖退出胎体,不退出子宫壁,再穿刺第二个胚胎。

方法三:化学毒物杀灭胚胎法:适用于妊娠9周甚至达到11周者,17G或16G双腔穿刺针,一个腔内充满生理盐水,末端连接生理盐水注射器,另一个腔内充满10%KCl盐水,末端连接10%KCl盐水注射器,针尖刺入胎心或附近胎体后,胎体随针尖移动,回吸不能抽出羊水,或先推注1ml生理盐水,胎体有变形,说明针尖确实刺入胎体,再换10%KCl注射器,直接将0.5~1ml10%KCl溶液经穿刺针注入胎心搏动处,胎心减慢、停跳后,针尖退出胎体。

(四)术后处理

1.体温监测 每4~6H测量体温,如体温高于38℃,肛内放入吲哚美辛栓对抗由前列腺素造成的体温升高。

2.抑制宫缩 硫酸沙丁胺醇(舒喘灵)2.4mG,每日3次;或利托君(安宝)10mG,每日3次。

3.黄体酮 黄体酮40mG,肌注,每日2次及HCG2000U隔日注射黄体酮支持及保胎治疗。

4.胎心监测 术后24H、1周、4周B超扫描确认被减灭胚胎的胎心搏动消失,剩余胚胎胎心搏动正常,胎囊完整。如第一次减胎失败,胎心复跳,应尽早进行第二次手术。

5.预防感染 术后5D内静脉用大剂量青霉素或头孢霉素,如头孢噻肟钠2G,静脉注射,每日1次,或克林霉素600mG,静脉注射,每日1次。妊娠16周时再次静脉抗生素5~7D,处方同前。

(宋学茹 张慧娟)

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