第21章 避孕与生殖健康(8)

（7）产时和剖宫产时胎盘娩出后立即放置，其优点为分娩和放置节育器同时完成，避免二次手术；缺点为脱落率高。如破水超过12小时以上、滞产，有阴道操作如手术产、手取胎盘等，均易引起感染，故不宜放置节育器。可疑胎盘残留，因有出血的可能，最好不放置节育器。古典式剖宫产者，因子宫切口位于子宫体部，节育器易从切口嵌顿、或穿透子宫壁外进入腹腔，一般不放；即使需要放置，也必须在县级以上医院进行。

（8）房事后（性交后）放置。性交后因未采取避孕措施，或因避孕措施发生意外（如避孕套破了）而担心怀孕，且准备采取长效节育措施的妇女，可在72小时内放置含铜活性节育器。用于紧急避孕时在未防护的同房后5天内放置。

虽然有上述多种放置时间，通常以月经干净3～7天放置者最多。

6.上环可能会造成哪些损伤？怎么避免？

节育器放置术是一个小手术，但不是直视手术，手术者无法看见子宫腔里面的情况，全凭手感进行操作，因此有可能造成子宫穿孔。上环最严重的并发症就是子宫穿孔，尤其是多次刮宫后极薄弱的子宫、哺乳期极软的子宫、畸形或极度屈曲等形态异常的子宫，容易发生穿孔。严重的穿孔可以导致宫内节育器进入腹腔损伤膀胱、肠道等脏器，甚至形成瘘管，发生内出血或外出血。一旦发生穿孔，医生将根据患者当时的具体情况进行处理。如果是探针造成的较小的穿孔，病人没有大量出血，可以严密观察，一般几天内可以自然愈合。如果疼痛加重，出血不止或增加，或者是较大的穿孔，就需要通过经阴道或开腹手术行修补术，否则病人会有生命危险。不过不必为此担心，放环造成子宫损伤的情况实际是很少见的，不足千分之一。通过选择合适的放置对象，术前仔细检查盆腔，了解子宫的正确位置，术中动作轻柔稳重，子宫损伤多数是可以避免的。

放环之后的另一个损伤是盆腔感染。盆腔感染包括子宫感染、两侧卵管和卵巢感染，往往是不注意月经期卫生和性生活卫生引起的。医生在放置节育环前首先要检查放环者的生殖器官，在确定没有炎症后再上环，而检查和放节育环时所使用的各种器械一般均已经过严格消毒，所以放节育环大多不会引起盆腔感染。当然也有少数人例外，如放环时消毒不严、没有严格执行无菌操作或放环后不注意外阴部卫生等，还有的人过早过性生活，均可引起盆腔感染。所以，放环后如出现持续腹痛、发热、疲乏无力、阴道流血、白带增多发臭及性交疼痛等现象，应及早到医院治疗。预防的关键在于严格掌握适应证和严格无菌操作。

7.节育器的异位是怎么回事？

通俗地说，节育器异位就是环的位置发生改变，可以是环穿过子宫壁进入腹腔，也可能只是嵌入子宫肌层。根据节育器异位的程度，可分为粘连、嵌顿、部分穿孔及完全穿孔。节育器异位和移位是不同的概念，后者是指节育器偏离正常的位置，而没有穿过子宫壁进入腹腔或嵌入子宫肌层。

造成节育器异位的原因有多种，最常见的是放环时操作未按常规进行和子宫的形状异常。如畸形子宫、子宫发育不良、哺乳期或妊娠的子宫极其脆弱，或者子宫有炎症存在，以及节育器的大小形状不合适或质量不合格等情况均可造成宫内节育器的异位。

事实上，宫内节育器异位的发生并非少见，但由于患者往往没有明显的症状，有时也较难诊断。为了及时发现异位的发生，在放环之后要定期随诊，若检查时发现尾丝消失或延长，则需要进一步通过X光或B超检查明确节育器是否已经脱落以及位置是否正常。若证实有宫内节育器存在而子宫探查钩不出宫内节育器者，可以通过宫腔镜、腹腔镜观察，或行X光下的定位碘油造影或B超，明确宫内节育器的异位情况。

一旦发现有节育器异位，应采取相应措施取出宫内节育器，防止慢性穿孔的发生以及由此造成的肠道等脏器的损伤。

8.有些妇女放置的节育环为何容易脱落？

宫内节育器在子宫腔内并不是一直老老实实地呆着的，子宫也不是永远静止不动的，避孕环是有可能自行脱落的，这种脱落大多数发生在第1年，50％发生在头3个月，应多加注意，及时发现，以免发生意外妊娠。此后环脱落的情况逐渐减少趋于稳定。

人们发现，节育环的脱落率和其与子宫是否相匹配有密切关系。一般不锈钢单环的脱落率比较高，而带铜的T型和V型环的脱落率较低，主要是因为T型和V型环更加适合宫腔的形状。节育环的大小也是一个重要因素。节育环过大能刺激子宫壁引起子宫收缩，可将其排出宫腔；节育环过小也容易脱落。子宫颈口过松、体力劳动强度过大及放环后月经过多等均易造成节育环脱落。年轻、胎次少的妇女，子宫比较敏感，子宫壁受到节育环刺激后容易产生排环反应，通过强力的子宫收缩将节育环排出子宫腔。哺乳期放置的节育环也容易脱落。因为哺乳期子宫受激素影响而偏小，停止哺乳后子宫又恢复到原来大小，这样在哺乳期放的节育环到停止哺乳后就显得过小而造成脱落。节育环没有放到正常的部位，而是放在宫颈内口附近，也容易造成节育环脱落。

因此要严格掌握放节育环的适应证，根据子宫腔大小选择合适的节育环。哺乳期放置的节育环在停止哺乳后重新换一个合适的节育环，有脱环史的妇女因节育环大小、形状与宫腔不相适应所致脱的环，可选用T型、V型和宫型节育环。经多次选用不同形状或型号的节育环均告失败者，应改用其他避孕方法。

节育环一般是在不知不觉中脱落的，为了减少因节育环脱落而造成的怀孕，故在放置节育环后要定期复查。

9.放置节育环后为什么出血过多？怎么办？

宫腔内放置节育环后在短期内有少量出血，这是由于安放节育环时擦伤了子宫颈或子宫内膜所致，一般持续3~7天，随着创伤的修复，出血会自然停止，故一般不需要处理。若出血量多如月经样或持续时间超过1周以上，则属异常现象。还有一些妇女在放置节育环后首次月经量增多，可比原来增加1~2倍，甚至更多，但月经周期变化不大，而且经期往往延长2~3天。这是正常的反应，一般在2~3个月逐渐恢复正常。但也有相当一部分妇女仍有长期月经量增多或两次月经之间出血，这时需要去医院查明原因。

何以会出现这些异常情况呢？目前原因尚未完全明了，较为常见的原因有如下几种：

（1）上环时或上环后感染：子宫内膜是很脆弱的，如果在上环时将细菌、病毒带入宫腔，或上环后不注意卫生，均容易造成宫腔感染，发生出血过多、经期延长、痛经。但上环时引起感染的可能，在正规医院是极少发生的。

（2）避孕环压迫子宫内膜所致：子宫内膜受到避孕环的压迫，可造成局部充血、水肿，甚至发生坏死，形成受压部位溃疡出血。这种情况与少数人不适应有关，一般经过一段时间后可以自愈，当然也可通过治疗很快康复。

（3）上环后其他方面改变：避孕环可使纤维蛋白溶解酶活性增高，溶解酶活性增高导致纤维蛋白溶解，血液凝固功能遭到破坏，因而出血量增加。不仅如此，个别妇女上环后体内前列腺素增加。前列腺素增加的结果，不但会导致血小板凝集功能障碍，还会增加子宫收缩的频度，造成出血增多、痛经。

（4）避孕环本身的毛病：避孕环变形、扭曲、位置异常，嵌顿在子宫壁上，也可引起出血增多或痛经。此外，如果原来就有出血倾向、凝血功能障碍、慢性子宫内膜炎、子宫肌瘤或平时月经过多等疾病，强行上环也会导致月经过多。

上环后月经过多是需要认真诊治的。有些人认为“月经多点没有什么，没必要大惊小怪，不需要进行治疗”，这种观点是错误的。因为在正常情况下上环是不会导致月经过多的，月经过多本身就是疾病。凡是上环后月经明显增多，而且伴有腹痛、腰痛、下坠、发热、出血过多、阴道分泌物有异味等症状，就应引起警惕，及时去医院弄个究竟，针对病因进行治疗。

（1）首先要检查有无与出血有关的全身性疾病。如果确实有这些疾病，应该取环，改用其他避孕方法。

（2）其次是检查节育环在宫腔内的位置和形状是否正常。如果经X线、B超等方法证实属于避孕环形状、位置的问题，则应及时更换。这对于因避孕环压迫局部造成的溃疡性出血有良好效果，因更换后出血部位有修复机会，便于溃疡面的愈合。

（3）检查无异常发现，可采用止血药物治疗，如卡络柳纳（安络血）、维生素K、氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸）以及中药止血灵等。若经2~3个月周期治疗无效时，需要取出节育环改用其他避孕方法。

（4）出血过多可引起缺铁性贫血。所以放环后出血过多的妇女要多吃富含铁质的食物，也可服含铁补血药。同时要多吃含蛋白质丰富的食物，因为造血不仅需要铁，也需要蛋白质。

10.放置宫内节育器后腰腹痛怎么办？

宫内节育器在宫腔内是外来的异物，会遭到人体的排斥，在上环的早期常有腰腹酸疼，待人体适应后这种情况会慢慢消失。只有在症状重难以忍受，药物治疗效果差时，才可以考虑更换宫内节育器或取环。但是如果在腰腹疼痛的同时，还有发热、白带有异味等情况，则可能有盆腔感染、炎症的情况，需要积极治疗以免感染扩散或转变成慢性，若治疗效果不好，必要时必须取环。

11.为什么有些宫内节育器带尾丝？容易引起感染吗？

有尾丝的避孕环放取方便，由于在放环的时候留了一定长度的尾丝，便于复查时了解环的位置，发生环的移位也能方便及时地发现，而不用像无尾丝的环那样必须做透视或B超才能发现。所以目前的许多环都是带尾丝的。

有人认为带尾丝的节育器会引起感染，阴道内的感染可以沿着尾丝进入宫腔，导致上行性感染。这种想法看起来是有一定道理。但有关的研究并没有发现尾丝和感染有必然的联系。放环后的感染与放环时无菌操作不严，放环导致原有感染复发，或放环术后过早性生活等原因有关。

12.为什么放置节育器后仍会妊娠？带环怀孕后还适合再上环吗？

节育环是比较理想的避孕工具，现在常用的宫内活性节育器对95％以上带器的妇女提供有效的保护，且可长达5～20年。但有少数妇女放置节育环后仍能怀孕。造成这种情况的主要原因是脱环后怀孕和带环怀孕。

有些妇女放置的节育环已经脱落，而自己并没有发现，实际上等于没有采取避孕措施，这是造成放节育环后发生怀孕的最常见原因。导致环脱落的原因很多，预防的关键在于根据每个妇女的情况选择合适的宫内节育器。

有些妇女放置的节育环虽然没有脱落，但不产生避孕作用，这种情况称为带环怀孕。带环怀孕有两种情况：子宫腔内妊娠和宫外孕。

发生子宫内妊娠的原因有以下几点：

（1）节育环在子宫腔里的位置不正，如节育环下移到子宫颈口附近或偏在宫腔的一侧，因此不能阻止受精卵着床和发育。

（2）子宫畸形，如双子宫或子宫有纵隔分为两个子宫腔，放节育环时没有被发现，将节育环放在一侧宫腔内，而另一侧宫腔发生怀孕。

（3）节育环的型号与子宫腔大小不相符合，如节育环过大可以刺激子宫收缩，使其位置下移或变形；如节育环型号偏小，往往位于宫腔的下方或一侧，因而不能发挥避孕作用。

（4）哺乳期放置的节育环在停止哺乳后，因子宫恢复到正常大小，此时原来放置的节育环就显得小了，因而影响避孕效果。

（5）个别妇女的子宫内膜对节育环不发生应有的反应，故也不能阻止受精卵着床和发育。

（6）有极少数妇女放节育环时已经怀孕，而未能被发现。

带环后子宫内妊娠其后果不同于一般妊娠。过去认为节育环在胎膜外面，不与胎儿直接接触，因此不会影响胎儿发育。据国内外大量调查资料表明，带环怀孕后，流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥、感染和出血等并发症的发生率较高，胎儿死亡率也比较高。带器到足月分娩的婴儿中虽畸形的发生率未见增高，但带不锈钢圆环妊娠而流产者中曾发现圆形环套于胎体的现象。所以多数人主张对带器妊娠者应尽早终止妊娠。

带环怀孕后是否还适合再上环，须区别对待。如果是由于双子宫、宫腔过大等原因导致的带器妊娠，或发生宫外孕，则不适合再次上环；如果可以通过改变节育器的大小和型号防止环脱落、下移，则可以考虑再次上环，因为宫内节育器毕竟是最安全、有效和经济的避孕方法之一。

13.宫内节育器会增加宫外孕吗？

在子宫腔以外的地方怀孕称为宫外孕，最常见的宫外孕发生在输卵管内。在正常情况下，卵子和精子在输卵管内受精，受精后的卵子称为受精卵或孕卵，受精卵边发育边向子宫方向移动，大约在受精4～5天，受精卵即可到达子宫腔，随后在子宫内膜上着床，进一步发育为胎儿。极少数妇女的受精卵不向子宫方向移动而停留在输卵管或移向其他地方生长发育，于是就形成了宫外孕。宫外孕具有很大的危险性，常因大出血而引起休克，是一种妇科急症。