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第28章 外科(1)

1.骨质增生

1.1骨痹汤

〔组成〕杭白芍30~60克生甘草10克木瓜10克威灵仙15克

〔功效〕滋补肝肾、祛邪止痛。

〔主治〕骨质增生,包括颈椎骨质增生、腰椎骨质增生、足跟骨质增生等引起的疼痛、麻木等症。

〔用法〕水煎服,每天服一剂,每剂分二次服用。

〔方解〕骨痹汤是由芍药甘草汤加味而成。芍药、甘草酸甘化阴以缓筋急、药性守而不走;加入木瓜性味之酸温,威灵仙药性之辛温,加强了柔筋缓急止痛作用,同时取其温通走窜的功效以达到祛寒、除湿、通络的目的。全方敛而不守、行而不燥、阴阳兼顾。

〔加减〕本方多年来用在临床上治疗骨质增生病,收到了良好的效果,而且还可以加减用来治疗胁痛、顽固性头痛以及痹症疼痛等病证。若颈椎骨质增生,加葛根30克、姜黄10克;气虚者加生黄芪15~30克;疼痛剧烈者加桃仁10克,红花10克。

腰椎骨质增生,加川续断30克,桑寄生30克。

足跟骨质增生,加牛膝15克,淫羊藿10克。

因白芍用量较大,脾弱者服药后会出现便溏甚至腹泻,此时可加入白术或苍术10~15克以健脾祛湿。

〔按语〕骨质增生俗称“骨刺”,中医亦称之为“骨痹”。

颈椎骨质增生症见:颈项强痛,转侧不便,牵及单侧或双侧肩及上肢疼痛、麻木,并可引起头晕、心悸、恶心,甚至颈项强痛不能平卧等。

腰椎骨质增生主要症状是,腰痛、活动不便,牵及一侧或双侧臀部及下肢疼痛、麻木。

足跟骨质增生主要临床表现,单侧或双侧足跟疼痛,不能落地行走,清晨起床下地时疼痛加剧,足跟下如踏有硬物感。

“骨痹”病多发于中老年人,青年患者偶可见到。病因是人到中年后,肝肾开始虚衰,气血有所不足,人的活动量减少,气血有所不周,加之外受寒邪湿气,客于骨髓,发而为痹。劳伤筋骨者,肝肾自伤,因此,越是青壮年时期运动量大的人和干重体力劳动的人,进入中老年后如不坚持活动,越容易患此病。

〔典型病例〕董某,男67岁,农民。

患腰腿疼30余年,近来日益增剧,不能转侧翻身,夜间痛甚,彻夜不眠,自觉腰背如针刺似刀割,痛苦万分,一次曾服5片去痛片,其痛未止,经服中药数剂未效。来诊时正值数九寒天,经检查发现第四、五腰椎有显著侧弯,右腿肌肉萎缩,x线拍片示:颈Ⅵ、胸椎V,腰椎Ⅵ、V和骶椎大部均显示唇样增生,但未发现肿物,曾有多次外伤史,脉象沉紧,尺脉沉细,舌淡苔黑润。此乃“骨痹”,为肾虚劳损,寒湿滞络,淤血内阻,宜急则治标缓则治本的原则,先作活血化淤,祛寒除湿治其标,定其痛,再以温补肝肾,养血温经固其本。处方:白芍30克,赤芍30克,生甘草10克,木瓜10克,威灵仙15克,川牛膝15克,骨碎补15克,血竭3克,川椒9克,当归10克,制乳没各9克,每天水煎服1剂,服用3剂疼痛大减,夜能安睡3小时。原方又进3剂,由剧痛转为隐痛,能翻身和扶杖下床。以上方基础加减:白芍150克,赤芍150克,生甘草60克,木瓜60克,威灵仙80克,川牛膝80克,骨碎补80克,杜仲80克,炮山甲80克,熟地80克,上药共为细末、炼蜜为丸每丸重9克,日3次,每次一丸,温酒调服,服药3个月,疼痛全止。随访3年未复发,现病人行动自如,余症消失。

1.2益肾坚骨汤

〔组成〕黄芪30克补骨脂15克骨碎补12克菟丝子12克狗脊12克川断12克川芎12克鸡血藤30克葛根12克

〔功效〕益肾养血,和络止痛。

〔主治〕颈椎、胸椎、腰椎增生、上肢麻痛,脊柱活动欠利者。

〔用法〕水煎服,日1剂,早晚各服一次。

〔方解〕黄芪,为益气之要药,能扩张血管改善血行,补骨脂补肾壮阳,骨碎补补肾续伤;菟丝子补肝肾益精髓,狗脊补肝肾强腰脊;川断补肝肾,强筋骨而镇痛,甘杞子滋阴外血兼能益气温阳,上药共有益气补肾之效;干地黄滋阴降火;当归补血活血,可修复创伤:白芍柔肝止痛,养血敛阴;川芎活血化淤,搜风止痛;鸡血藤行血补血,通经活络,为疗腰腿疼痛、肢体麻木之品,上药共有养血和络之效;葛根解肌止痛。诸药合伍,益肾养血,和络止痛。

〔加减〕使用本方时,如夹湿者加苍术12克;寒湿者加制川乌10克,川桂枝10克。

〔按语〕颈、胸、腰椎增生,好发于45岁以上的中、老年人,现代医学称之为颈、胸、腰椎退行性病变。人体关节和附近的软组织及血管到一定年龄会逐渐老化,产生解剖上和生理上的变化,由于日常活动时受损伤,逐渐出现骨质增生和软骨下骨硬化。颈、胸椎的增生可引起眩晕,恶心、呕吐、视物模糊,颈肩臂疼痛和手指麻木等:胸、腰椎的增生,可引腰腿疼痛,麻木、活动受限,甚至偏瘫或全瘫。之所以会发生增生,中医学认为系肝肾虚损所致。《内经》云:“肝主筋、藏血”,“肾主骨,生髓”,“五八肾气衰”。因此,人步入中年以后,肝血肾精衰少,骨髓生化乏源,不能濡养筋骨,故出现骨筋萎弱而发生退行性病变。《难经、三十九难》云“督之为惫,脊强而厥”,颈、胸、腰椎正位于督脉经络循行线上,髓精不足,督脉失养亦可导致颈、胸、腰柱发生退行性病变:肝肾素虚、气血不足,风、寒湿邪亦乘虚侵袭,流注经络,导致气血运行不畅,而引起脊柱附近的筋骨关节肌肉及腰背神经支配的肢体出现酸、重、痛、麻和活动受限。汤氏集60余年临床经验,自拟“益肾坚骨汤”是针对脊椎增生活动欠利、上肢麻痛而设的一首良方,具有补肝肾,益精髓,益气血,通络止痛之力,以治本为主,标本兼顾,是疗效较著的经验之方。

1.3除痹逐淤汤

〔组成〕当归15克川芎12克红花9克刘寄奴15克姜黄12克路路通30克羌活9克白芷12克威灵仙12克桑枝30克胆星9克白芥子9克

〔功效〕活血化淤,行气通络,除湿涤痰。

〔主治〕颈椎病(颈椎骨质增生)。

〔用法〕水煎服。每天1剂,服6剂停药1天,12天为1疗程。

〔方解〕本方共分三组药物。第一组为活血化淤药:当归甘补辛散、苦泄温通,既能补血,又能活血,有推陈致新之效;川芎辛温香窜,能上行巅顶,下达血海,旁通四肢,外至皮毛,为活血行气之良药。姜黄辛苦而温,外散风寒,内行气血,有活血通经,行气止痛,祛风疗痹之效,以其辛散横行,对上肢之疼痛尤为专长;红花辛散,通经活血、祛淤止痛;刘寄奴破血通经、消淤止痛,为破血行淤之要药;路路通既能行气又能通经,与刘寄奴相伍有通行十二经,驱除经络淤滞之效。第二组为祛风湿通经络药。羌活气味雄烈,散风之力胜于防风,长于祛风湿,又可通利关节而止痛;白芷气味芳香,偏重于止痛开窍:威灵仙辛散善行,能通十二经,既可祛在表之风又可化在里之湿,通经达络,可导可宣,为治痹症之要药,对筋骨酸痛,肌肉麻痹,皆有一定作用;桑枝苦平,善于祛风湿通经络,达利四肢关节,对风湿痹痛,四肢麻木拘挛皆有良好的效果。第三组为燥湿祛痰药:南星苦温辛烈,走窜燥湿作用很强,对中风痰壅眩晕或风痰引起的麻痹、口眼歪斜,破伤风引起的项强口噤等皆有一定之效;白芥子辛温气锐,性善走散,能搜胸膈经络之痰,善行皮里膜外之痰,风痰气滞或痰阻经络肢体疼痛之症皆可取效。

〔加减〕本方有活血化淤,祛风通络、除湿涤痰之效效,故凡风、寒、湿、痰痹阻肢体骨节,经络淤滞所致各种痛症者均可使用。如气虚体弱,手麻明显者,加黄芪30克;项背挛急者,加葛根24克;热郁经络者,加双花藤30克;湿热内蕴、口苦者,加黄连9克或枝子9克、胆草45克。

〔按语〕对于颈椎病,通常认为其病变在骨,发病与肾虚有关,故治疗多以补肾为法。吕氏认为,尽管该病与肾关系密切,但其主证是受累关节及其肢体剧烈疼痛,活动受限,审证求因,乃风、寒、湿、痰痹阻骨脉,经络淤滞所致,故治疗当以祛邪为主,只有祛除病邪,才能使气血调和,肾气得养,骨脉得充,疾病得愈。吕氏谓之日“祛邪养正”法。

〔典型病例〕张某,男,45岁。

1986年3月,就诊。自述颈部活动受限、左臂疼痛半年余,加重3个月。患臂不能抬举、屈伸、剧痛难忍,夜不得卧,抱臂而行,口苦口粘,舌苔薄黄稍腻、脉弦滑而数。x线拍片诊为“颈椎病”。予以除痹逐淤汤,加忍冬藤30克、龙胆草45克,水煎服。服至30剂时症状消失。为巩固疗效,又服30剂。随访至今未复发。

2.腰椎管狭窄症

2.1通脉活血汤

〔组成〕当归9克黄芪18克丹参18克泽兰叶9克赤芍9克杜仲9克金毛狗脊12克鹿角片18克地龙9克苏木9克

〔功效〕通督活血,补益肝肾。

〔主治〕用于遇行性腰椎管狭窄症。急慢性腰腿疼痛,间接性跛行迁延不愈,腰脊椎过仲试验阳性、相应神经节段的肌力及感觉减退,跟腱、膝腱反射改变,二便障碍,马鞍区麻木。中医辨证属肾精亏乏、痹阻督脉者。

〔用法〕将鹿角片另包,先煎半小时,再分诸药共煎,沸后文火煎50分钟,每天1剂药,每剂药分两次煎服,每服150毫升左右,饭后两小时温服。服药过程中停止用其他中西药物。手法及其他治疗方法,卧硬板床休息,每天卧床时间为16小时以上。

〔方解〕当归、黄芪补气生血,为“饥因劳疫”所设。丹参去淤生新,行而不破:赤芍祛淤生痛,常与当归黄芪相伍行淤血滞,发散内外之风气;地龙走血分,能通血脉,利关节,消淤滞,疗痹痛。以上诸药均有活血通经、消肿止痛之效效。鹿角益肾、行血消肿;杜仲温肾助阳、益精补髓、强筋壮骨:狗脊补肾壮腰、祛风定痛,此三味皆有填补奇经,壮腰益肾之力。综观全方,可收补益肝肾,通督活血功效。

〔加减〕本方用于肾精亏乏,痹阻督脉者若下肢痹顽痿废,麻木疼痛甚者加牛膝9克、木瓜9克、五加皮9克;兼有舌苔白腻,脉濡缓,口渴不欲饮,怠倦困乏,湿重者,酌加萆9克、苍术9克、防己9克;兼有口渴欲饮,舌红少苔,脉弦细,面色红赤,阴虚火旺者,酌加炙黄柏9克、生地9克泻火坚阴、滋养肝肾:疼痛甚者加乌药9克、元胡9克、广三七5克活血祛淤镇痛;兼有风湿,游走窜痛,痛无定处,顽麻不仁者,酌加威灵仙9克,防风6克、秦艽9克、羌活9克。

〔按语〕本方系李氏骨伤科祖传验方,是治疗腰椎管狭窄的基本方,多种腰腿疼痛如腰椎间盘突出症,腰3横突综合症,慢性腰肌劳损等都可使用。

〔典型病例〕鲁某,男,48岁,湖北省应城县商业局干部。

初诊1982年4月18日,患者腰腿疼痛年余,加重半月,行约10步须弯腰下蹲1次,蹲位休息5秒左右,症状可缓解,有慢性劳损史。曾到某医院就诊,诊断为腰腿疼痛,腰椎间盘突出症。住院半年,经用针灸、理疗、全麻、下重手法推拿等治疗罔效。动员其手术治疗,因患者对手术治疗顾虑颇多,经人介绍于1982年4月18日请李氏诊治。检查:体实气壮、腰脊椎侧弯,腰椎过伸试验(+),左大拇趾背伸肌力差,马鞍区麻木感,左下肢直腿抬高试验(+),加强试验(+)。患者口渴喜饮,腰腿部针刺样窜痛。CT检查提示为腰椎管狭窄症。治疗:通脉活血汤去赤芍,加乌药9克、广三七4克、木瓜9克,每天1剂,嘱卧硬板床休息。甩药30余剂,患者诸症向愈,续用本方90剂,煎服以资巩固。1年后随访患者已完全恢复工作,无可不适。

3.股骨头无菌性坏死

3.1活血养骨汤

〔组成〕当归10克延胡索10克陈皮10克郁金10克独活15克白芷10克肉桂10克骨碎补15克续断10克狗脊15克怀牛膝6克透骨草10克

〔功效〕活血理气、散寒除湿、温通筋脉、强筋壮骨。

〔主治〕股骨头骨骺无菌性坏死症。

〔用法〕上药可煎汤内服,每天1剂,早晚服。亦可共碾为药末炼蜜为九,每丸重10克,一天3丸。可再加乳香6克、没药6克共研细末,用白酒调外敷于痛处。

〔方解〕股骨头骨骺无菌性坏死症,又称股骨头骨骺软骨症,或扁平髋,由于髋部强力负重,股骨头骨骺多次受到损伤,气滞血淤,复感风寒湿邪,致使血液供应受阻,失却濡养而致病。中医无此病名,但古医藉中早有描述,如清《医宗金鉴》卷八十九载有:“胯骨,既髋骨也。若索受风寒湿气,再遇跌打损伤,淤血凝滞,肿硬筋翻,足不能直行,筋短者足尖着地,臀努斜行……。”此病初期由于症状不明显,髋部疼痛较轻,休息后又觉疼痛消失,常易漏诊误诊,本病在青少年中并不鲜见。本方当归、元胡、乳香、没药活血祛淤镇痛;陈皮、郁金,开郁行气;骨碎补、续断、肉桂、狗脊、透骨草温阳益肾,强筋壮骨;独活、白芷散寒湿、消肿痛。全方补肝肾、益气血、散寒湿、温经脉、强筋骨。

〔加减〕使用本方时,若气血凝滞可酌加土鳖、血竭;寒湿较重者可加苍术、威灵仙;病程日久,体质虚弱者可加黄芪、白术、紫河车,以健脾祛湿,补益气血。

〔按语〕本方是王氏治疗股骨头骨骺无菌性坏死的基础方,疗效显著。

〔典型病例〕霍某,男,15岁。

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