困难气道患者经鼻急救插管时可利用纤维支气管镜做引导，操作方法为：选择通畅的鼻腔，先在鼻腔内点滴呋麻液，润滑并作表面麻醉，将气管导管外和纤支镜软管涂上消毒液体石蜡，将导管置于纤支镜软管的上端，入镜侧鼻腔滴入2ml的消毒液体石蜡，纤支镜下端经过鼻腔、声门进入气管，到达咽部时，如果患者有咽反射，则经麻醉用硅胶管通过纤支镜活检孔滴入2ml1%的利多卡因进行表面麻醉，以纤支镜为引导，快速将导管插入气管。如果有阻力，则旋转气管导管，需轻柔地用力并逐渐插入，忌使用暴力置管。导管插入深度应距隆突2～3cm，即鼻孔外露2～3cm为宜。吸净痰液后拔出纤支镜。用胶布将气管导管固定于鼻部。观察两侧胸部的活动幅度，听诊两侧肺部呼吸音的强弱，如无异常，导管外端即可与呼吸机连接进行机械通气。
八、外科手术建立气道的技术
（一）环甲膜穿刺术
环甲膜穿刺术是一种早期救治的急救手术，适用于突发意外或复合伤时的各种急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞、严重呼吸困难和来不及建立人工气道的危急患者。
1.操作方法。环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间的凹陷处，用带注射器的套管针在甲状软骨下的凹陷处即相当于环甲膜的位置上，从中线向下穿刺。套管针头应朝骶侧方向，与皮肤成45°角。在穿刺的同时，回抽注射器，一旦抽到空气即表明套管针已进入气管。沿针芯的方向插入外层套管，然后把针芯和注射器退出。针芯拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部黏膜。套管与连接管远端相接。在气管插管或气管切开期间，助手应握住套管头，防止突然带出套管。
由于穿刺针较细，通气阻力大，患者自主呼吸或使用简易人工呼吸器时均无法通过穿刺针获得足够通气，必须直接利用中心供氧管道的压力。连接管道中设一手控释放阀，开启释放阀，高压氧气即进入气管，调整压力以获得足够的肺通气。中心供氧压力一般为3.5kg／cm2时可满足通气要求。必须仔细观察胸部，当胸部抬高时，关闭释放阀，随即开始被动呼气；呼气时也应观察胸部是否回落。如果胸部保持充气状态，则可能存在近端气管或喉部的完全阻塞。这种情况下应做环甲膜切开术。
2.并发症与注意事项。高压通气时可引起气胸。穿刺点可引起出血，尤其是穿刺到甲状腺时。如穿刺点的皮肤出血，可适当延长干棉球压迫的时间。如果穿刺针刺入过深，可伤及食管。也可出现纵隔和皮下气肿。另外，该方法不允许直接吸引分泌物。术后如患者咳出带血的分泌物，应嘱患者勿紧张，一般在1～2天内即可自行消失。
该方法的缺点：在供氧的同时，不能有效地排出二氧化碳；通气时必须用高压氧；无法通过细针连接简易人工呼吸器或呼吸机进行有效通气。
（二）环甲膜穿刺经皮气管喷射通气（percutaneous transtracheal jet ventilation，PTJV）
PTJV 作为一种快速有效的通气方法，可作为使用面罩不能进行通气且气管插管困难等紧急情况下的气道急救措施。近年来，国外有人将此通气方法用于喉内镜和喉显微手术，国内亦有将其用于支撑喉镜下声带手术的报道，优点是可提供非常满意的喉部手术视野，通气亦可保证。一般选用12～16G的动静脉套管针作为穿刺针，可获得足够的通气。小儿使用的针管可适当减小。肥胖等患者因胸肺的顺应性较差，应选择内径较大的针管。此外，硬膜外穿刺针、中心静脉导管等也可用于PTJV。
操作方法：
选择环甲膜为PTJV穿刺点，该处解剖标志明确、血管少，发生出血的机会及危险性低，故穿刺易成功。如果穿刺处有瘢痕或肿瘤时则不宜采用。环甲膜穿刺可在全麻诱导后或在局麻（包括气管黏膜表面麻醉）下施行，紧急情况下亦可直接穿刺。为确保穿刺成功与置管顺利，穿刺应位于中线，方向朝向足部，根据所接注射器有无回抽空气和气流的顺.程度来确定针管的位置，置管深度以针（套）管尖端距隆突3～4cm为宜。穿刺成功后接喷射呼吸机，调整喷射压力以获得足够的肺通气，选择合适的呼吸频率。
当不能通过面罩或气管导管进行有效肺通气或没有其他可使用的通气措施时，必然会造成患者死亡。因此，采用粗口径的静脉套管针穿刺环甲膜进行气管喷射通气，是处理面罩不能通气且气管插管失败状态的一种简单和较为有效的方法。
（三）环甲膜切开术
环甲膜切开术（cricothyrotomy）常用于紧急气道开放的状况。对于病情危急的困难气道患者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开或采用其他方式开放气道。
与气管切开相比，环甲膜切开术较为简单，且易于掌握。确定环甲膜的位置，用手术刀或剪刀水平切开环甲膜，即进入声门下区，在甲状软骨和环状软骨之间撑开，放入气管导管或气管套管或任何桶形导管，即可使患者的气道通畅。
1.操作方法。于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4cm的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，使患者呼吸通畅。整个操作过程可由一人完成。待患者病情稳定后，再考虑正规气管切开术或改用其他方式畅通气道。环甲膜切开术的操作简单、迅速、安全、有效，医护人员平时应多关注其临床应用，从而在紧急或抢救情况下，能使用该技术及时、有效地畅通患者的气道。
2.并发症与注意事项。环甲膜切开术可引起术中伤口的少量出血，可压迫止血或填入明胶海绵进行止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。皮下气肿是术后最常见的并发症，大多于数日后可自行吸收，不需特殊处理。也可出现纵隔气肿或气胸，应行胸膜腔穿刺抽除气体，严重者可进行闭式引流术。气管‐食管瘘也是环甲膜切开术的并发症，但较少见。
3.护理要点。
（1）环甲膜切开患者床边应备好氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，同时另备一付同号的气管套管。
（2）经常吸痰，保持套管通畅。
（3）病室内保持适当的温度（22°C 左右）和湿度（相对湿度90%以上），定时通过气管套管滴入少许生理盐水、0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。
（4）观察伤口周围，有无红肿、渗液，防止伤口感染。
（5）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，如套管脱出未能及时发现，可引起窒息的严重后果。套管太短、固定带过松、气管切口过低、颈部肿胀或开口纱布过厚等均可导致外管脱出。
（四）气管切开术
气管切开术（open tracheostomy，OT）是切开颈段气管，放入金属或塑料气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种操作技术。
OT最好由富有经验的医务人员在手术室内进行，并且在气道已经得到控制（如气管插管或环甲膜切开术等）后进行。
