到美国异域他乡住下来，人们最关切的是健康、最关心的是有病如何医治。特别是老年人，对治病和医疗保险必然十分看重。
我一位亲戚来这里探亲，快七十岁的他俩，本想到女儿家帮着带外孙。来后不到一个月老头子突发胸肌梗塞，急呼“911”送医院抢救，在观察室救治将近一个星期。幸运的是尚属轻度，经治疗终于逃过一劫，但事后寄到家里的医药账单竟达六万多美元。
账单是他自己签字。美国医院有两条很好：一是凡急诊先治病救人，不谈病人身份与付账能力；二是只要是病人签字，医药费不会找家属子女索要。探亲者在美国属于“没有收入”。那位亲戚的这笔巨额医疗费用最终由医院经他们的途径报销。
“急诊”病人在治病救人的紧急关头，美国的医疗制度采取“急事急办”。尽管病人没有获得“健康保险”，医院可能按美国1986年制定的“急诊治疗和临产就医法”，纳入联邦政府提供的资金；或者经由“慈善医疗”资金处理。没有健保者急诊医疗资金安排途径有多种。但不管怎样，“急诊”受理医院“不得因为病人的国籍、居留身份或支付能力而加以歧视”，更不得拒绝治疗。
“急诊”虽能如此，对于无医保者不等如什么病都可以享受免费医疗。大量的“家庭医生”、专科医生、非急诊的医院门诊只收治有健康保险的病患。
世界各国有各自不同的医疗健康保障制度，这属国家社会保障最重要和最主要的内容。美国社会保障制度由社会保险、社会福利、社会救济三部分组成，涉及的内容非常广泛，医疗和健康保险是其中一大项。以美国的“富有”，应当是全民享受健康保障的国度。遗憾的是，2010年之前，美国是西方工业国家中唯一没有实行全民健保的国家。根据美国人口普查局发布的统计报告，2008年全美人口总数为30148万人，其中没有医疗保险的人数为4630万人，约占美国人口总数的15．4％。
奥巴马就任总统后，力举改革美国医疗保障制度、即实施他的所谓“健改法案”。国会参、众两院经过反复争斗；民主、共和两党激辩之后，几经修改后的“健保改革法案”直到2010年3月才获通过。
这次“健改”是美国从1965年医疗保健计划开始实行以来，健保系统最重大的一次改革。“健保改革法案”如能在2014年如期实施，目前美国没有健保的人，方案将涵盖其中3200万人，从而使医疗保险覆盖面提高到95％，接近全民健保。
美国政府于1965年实施联邦医疗保险（Medicare）制度，多年来存在成本与覆盖率两大问题；庞大的医疗成本间接导致政府财政赤字。2009年的统计数字，美国全民健保开支就已经跃升到2万5000亿美元，占美国当年经济总量（GDP）的六分之一。美国官员预计，美国人的医疗保健开支未来十年将增加一倍，其时将相当于全国国民生产总值（GDP）的20％。所以奥巴马总统一上台，就将“健保体系改革”列为国内施政的首要目标。
美国的医疗费用极其昂贵，社会医疗保险涉及各类人群、地方立法各有差异。特别是近年随着金融危机与国债困扰，上层不时传出缩减社保福利的警戒。准确全面说清美国医疗保险诸多内含是困难的。仅以在美所历所闻就事说事。
（一）十分钟六十块，看病何其贵
国内医院的“专家门诊”挂号费五十块人民币，老百姓认为这已经够高了，到美国才知“山外有山”。不久前妻子胸闷头晕，因有高血压担心发生意外，必须去看医生。她拿到绿卡至今不足五年，没条件办美国最起码的老人医疗保险即Medicard（俗称“白卡”）。儿子急忙送她到“家庭医生”就诊。
每个华人家庭在这里有相对固定的一处家庭门诊医生，为了语言方便，选定的多是华人医生。这些在美国注册的华人医生许多是国内知名医科大学毕业，再在美国“充电”（进修或再读学位）的博士（Doctor，Dr．英文里医生、博士是同一个单词）。
去那儿得先电话预约，进门先交挂号费六十美元（现已涨到七十元）。女医生先给她做了最简单的指标测定，量血压、体重、身高、视网膜等等。家庭医疗所就那么四、五间普通房，没有大型检测设备。
诊断结论是高血压引发的昏眩，医生认为原来已用的降压药是对症的，只是剂量应当加大（由每日一片改为两片）。包括询问病史，前后大约也就十多分钟（候诊前等候的半小时在外）。
后来我因腿痛也去过那里，每次也就是一、二十分钟医生看诊时间。有时她能给你粒药丸，那本不属于门诊费之列，人熟了的“外加照顾”。家庭医生的责任是诊断、开处方。吃药或大型检查得另外去药房或大型医院。
六、七十块美金看十分种医生，你说贵还是不贵？不管怎么说，这是美国医疗环节的一个点滴。别说没有收入的外来探亲老人，就是有收入的美国人，感觉也是不轻的负担，因为这仅仅只是挂个号，真正的治疗还在后头。所以，在美国治病非得有医疗保险，美国通称的“医疗保健计划”或称“全美健康保险交换制度”（National heal thin surance exchange）。
美国的医疗保险体制分为公、私两块。大部分美国人参加由商业保险公司提供的私人医疗保险，少部分美国人（包括社会特殊群体和社会弱势群体）由政府提供社会医疗保险。
上班“白领”、大公司、大企业从业人员及其家庭（配偶和未成年子女）参保“私人保险”。这种保险雇主和雇员共同承担保险金。工作单位支付雇员的全部或大部分保险费，个人承担的保险金不是特别高。承保这类的商业保险公司非常多。因此，有了稳定工作也就有了稳定的医疗保障。这是美国多数家庭的状况。
即使私人医疗保险费用不太高，但很多老年人、失业者、残疾及贫困的美国人还是很难或者无法享受到私人医疗保险。为此，美国国会于1965年通过了《医疗保障法案》，授权联邦政府建立了两种社会医疗保险，分别是老年“医疗照顾”保险（Medicare）和贫民“医疗救济”保险（Medicaid）。
这就是人们俗称的“白卡”（Medicaid）和“红兰卡”（Medicare）。它分别由州政府和联邦政府出资保险费、针对六十五岁以上老人与贫困人群的健保福利，也是美国老人最为关注的切身利益。
由州政府出资承保的“白卡”（Medicaid），享受人群是社会残障者、政府公务员、军人以及所有年满六十五岁以上低收入或无收入者。持“绿卡”的居民（外籍人士），申办“白卡”须持“绿卡”满五年、每年在美留住时间合符规定。
“白卡”只能在本州就医，因为州政府对白卡投保的费用有限，事实上有些地方凭白卡就医还行不通。例如有些“家庭医生”不一定收受“白卡”，但一般大型综合医院是能通行的。
联邦政府规定，所有六十五岁以上的美国公民必须参加Medicare（红蓝卡）医疗保险。从企业或公职岗位退休者，“红兰卡”保险费从退休费中按月扣除（新泽西州480元/月）；对低收入或无收入持有Medicaid（白卡）的人群，可转而申请Medicare（红蓝卡），其中80％保费来自联邦政府。20％来自Medicaid（白卡）转付。
非公民（即持“绿卡”的居民）欲持“红兰卡”的条件是：（A）持“绿卡”五年以上（同前）；（B）在美国工作获得四十个“工作季点”。所谓“季点”，是指每交税工作满一季度（三个月），算为一个“点”。四十个“季点”实际上就是累计工作满十年：（C）交纳“保费”：其中PartA（即所谓A计划），是指住院保险金。目前新州为400美元/月；PartB（即所谓B计划），是指门诊保险金。目前新州为80美元/月。这些费用如已持有“白卡”者，则从“白卡”转付。
Medicaid（白卡）与Medicare（红蓝卡）使用受地域限制。非公民持这类医疗保险离境（即离开美国）时间不能超过一个月，否则将会予以废止，入境之后得重新申请；另外“白卡”只能在办卡所在州内使用。“红蓝卡”则全国通用。
老人“医疗照顾”（Medicare）与贫民“医疗救济”（Medicaid）两类健保在执行中虽然还存在一些问题。但这是政府拿钱，直接为贫困老人和弱势群体购买医疗保险，让社会弱势人群能够得到医疗照顾。据统计，前者涵盖着全美国4310万人，后者涵盖着4930万人口（2009年）。可以看出，这样做的初衷是积极的。
美国的医生分两大类。一是如前所述的“家庭诊所”医生。每个家庭一般有各自相约的“诊所”，而且这是规定，小病都得去那里预约就诊。诊所医生分科不是很细，在广告上有注明。例如主治高血压、心脏病，同时接诊心肺、肝肠、皮肤病等。大体上分牙科、眼科、内科、外科等大类。
“诊所”没有X光照片等大型检测设施，没有病房更没有药房。进门挂号，入内室就诊。开了处方去药房买药。特别情况可上门看病，但通常不这样做。
另一类叫“专科医生”，他（她）们分科较细，病人必须对症预约。专科医生一般在当地医院设立就诊区。依托医院设备，可以进行各类病理检测、化验、手术等。
由于历史的原因，美国的医生传统上都是自由职业者，独立开业，不受雇于医院。只是利用医院的床位、仪器、设施和人员对病人进行诊断和治疗，独立向病人、保险公司或政府收取医疗费。医院根据病人的疾病分类，治疗过程中提供的手术和服务等独立收费。一个专科医生可以利用不同的医院行医，他们与医院是一种搭配、合作关系。
医院是行政机构，进行医疗行政管理，提供检测手段服务但不担负医疗诊治服务。专科医生才是真正的医疗主体。有什么病就约看什么医生。专科医生手下配备的助手、护士、服务人员都在这个医生管理范围。
大医院也有综合就诊区，如急诊、门诊、“慈善医疗”、特别的专科治疗（如理疗）等。也有些医院采取直接的管理方式，医院雇佣医生，医生成为医院的雇员。这种方式当然最方便管理，但这种模式现在不是美国医院和医生之间关系的主流。
非急诊看医生都必须预约。虽然减少了医院排队现象，有时也带来不便，预约时间有的较长。
要着重重复提及前述在美国急病就医。对急诊病人，医生与医院不得事先要求交费，治病救人是法定义务。但“家庭医生诊所”是不收急诊病人的，如果送来了，也会转送大型医院的急诊处。无医保者看急诊，注意由你自己签字确认。如果由有收入的子女代签，意味着由他（她）们承担付款责任。账单一般会在事后寄来，这时候如果你属于“无收入”没能力付这笔钱，应当给医院社区医疗救济事务办公室打电话，说明自己的经济情况。救济办公室会让你填写一份表格。医院经过调查确认情况属实，会把你的医疗费用部分或者全部免掉。
全美国还有退伍军人及其家属约6000余万人，占美国人口总数的1/5。他们享受“退伍军人医疗保险计划”，所需资金全部由联邦预算支付。针对孕妇、儿童、18岁以下的青少年、65岁以上的老年人、残疾人，即低收入的美国公民或者合法移民，可以申请“医疗救济”保险。
但是，还有4600多万美国人没有任何医疗保险。这四千多万是些什么人？据调查，这些人绝大多数都不是美国最穷的穷人，而是有工作的穷人（TheWorkingPoor）。他们大都住在大城市的闹市区，大多是黑人、拉美裔人、亚裔人等种族背景，其中很多是刚到美国不久的新移民。这些人的收入刚刚超过政府规定的贫困线，所以没有资格申请政府提供的社会医疗保险，但也不愿意购买私人医疗保险。这些人大都抱着这样一种心理：即使我没有医疗保险，到时候到医院你也不敢不给我看病，尤其是急诊！正是因为抱着可以赖帐的心理，很多人都干脆选择不投医保。
再就是已经进入美国的“非法移民”，他们是没有健保的。奥巴马总统的“健改法案”与“移民改革”正是针对这样的难题。前者已于2010年3月几经修改之后获国会通过。《健改法案》力图使健保覆盖率由85％提高到95％；子女可以享用父母的健保服务提至26岁。这个法案如果在2014年生效，富人购买健保「富豪保单」时要多缴税，议会两党争辩后的结果是延期执行开征，由2013年延到2018年，今后完全执行可能还存在许多变数。由于两党的移民立场太难调和，近两年内全方位的移民改革希望还很渺茫，《健改法案》的实际实施也就还有待观察了。
（二）尝试美国“慈善医疗”
我这条不争气的右退，膝关节又发病了。作为外籍人士需要就医又没有美国健保、又不属“急诊”该怎么办？无奈之下只有“家庭诊所”是可去之处，我去过几次。但进门挂号费70块美元，只看病不拿药，开了处方还得掏钱去药房买药。关节炎光吃几粒药丸是不能解决问题的。经咨询打听，还有一个办法就是申请美国医院的“慈善医疗”。
美国各地大型医院，有资金来自政府、各类“基金会”及其它社会捐赠的“慈善医疗”。这种医疗服务，可免费使用本医院医疗设备，买处方药也可申请减免费用。
慈善医疗须事先办理申请手续，批准后才能预约看医生，一次有效期一年，过期又得再申请。“慈善医疗”不限年龄，只要符合身份、备齐有关资料，包括“无收入”证明等。
我申请的是本州“JFK”一家大型医院的“慈善医疗”。“JFK”的“慈善医疗”安排在一个专区。进候诊室一看，来这里都是相对而言的社会“穷人”。不过都开着车、能走得动、至少能坐轮椅或由“社工”扶着来的病人。
经叫号进去之后，先由护士接待。她给病人量身高、称体重、测血压、脉搏。所有数据作好记录键入电脑后，医生才过来看诊。
第一次是位年轻女医生给我看病。她端着一个笔记本电脑进来对我详细询问，然后叫我躺在检查床上敲击膝盖检查。
思考了一会后，医生说我得的是“Arthris”（关节炎）。给我两条诊断意见：买一种增强骨关节的药长期服用。那是“非处方药”，不用开处方，在大超市就有买。二是安排到本医院理疗部做物理治疗（每周三次，每次半小时）。两者我都采用了。
JFK医院理疗室很大。宽敞的候诊厅有热咖啡和许多靠椅。候诊厅后面是器械大厅和各种专门设施的理疗室。病者由一名理疗师（大多是年轻的女医师）陪同，先测量脉搏、血压、体重。然后问你疼痛的程度：从“稍痛”到“最痛”用1到10衡量，问你自感属于几？每次都详细登记。
理疗师安排病者做相应的动作，或在器械上做运动。半小时后，理疗师告诉你回去应做些什么。有时将绘有动作的图片带回去照图做运动。她们认真的工作态度的确令人佩服。
如实地说，这些治疗对关节炎病没太多疗效。但是“JFK”医院的“慈善医疗”给我印象颇深：尽管我从头至尾没花一分钱，几度看病、两个月理疗，接触的所有医护人员，没任何轻蔑、不屑或歧视的语言或脸色。在他（她）们看来，病人是不是付医疗费、抑或由政府、他人付费，与病人、医生完全无关。为病人治病是履行一种职责，尽职尽责为病人是他（她）们每个人的法定义务与行为准则。
几个月后，我的膝关节炎不得不再次求助“慈善医疗”。这次给我施治的是一位年长的白人医生。他认为我的腿关节眼下只能采取“封闭注射”的治疗方案。他花了二十多分钟通过翻译给我讲解“封闭针”可能的后果：“封闭针”不是根治措施，只能保持一年左右不痛；因为必须将注射针头插进两关节之间，万一出现偏差有可能刺伤骨膜（但在他手上至今没出现过这种意外）。他必需将可能的情况完全告诉我，并由我决定是不是接受打这样一针……
真佩服美国医生的认真态度，也理解这样做不但是为病人，也是为了医生自己的一份责任。表示听懂了他的意思，同意打针之后，他才取出药水和一次性针头，并由他亲手注射。
一位年长的白人老医生，令我端坐在高椅上，他一只脚跪在地板，一只脚成弓形，仔细消毒之后，非常谨慎地给我打了一针。注射完之后还叮嘱了一些今后应注意的事项。
作为一名“外国人”、一个没花一分钱的求治者，我内心充满一种莫名的感动和尊敬。
可惜的是，根据资料报道，在美国经济复苏乏力的环境中，美国多家慈善医院因为成本上涨、开支预算不断削减，来求诊的病人增加，以致很难再维持下去。
近几年，美国好几个州的慈善医院相继倒闭。过去10年里，单在纽约市，就有15所医院倒闭，其中5所是慈善医院，另有一所正在申请破产。根据美国全国公共医院和卫生系统的统计，美国自2009年经济衰退以来，寻求免费看病的人数增加23％。但是，很多有财政困难的州政府也削减了给予慈善医院的资助，比如佛罗里达州，去年就减少津贴1．6％，今年再削减7％，而且还计划再削减12％。有一所杰克逊维莱医院估计亏损6000万美元，正面临关闭的危机。
没人知道美国已有多少家医院关闭，但是专家说肯定有更多医院无法维持下去。不过，如果这些医院能够再顶上三五年，当修正的全国医疗法令于2014年生效后，就会有更多人拥有医药保险，那么这些医院的资金短缺问题可能就得以缓解。
2011年7月
（三）从牙齿护理到药品安全
2007年再度到美国，差不多一年不见的小孙子满口戴着银光闪闪的牙套，国内很少见这个。原以为他牙齿有什么毛病，后来才知道这是对牙齿预防性保健措施，特种材料的牙套固定在满口上下牙齿上。
美国人对口腔卫生特别重视，尤其是牙齿。所见到的美国人，他（她）们的牙齿多是整齐洁白的。过去我不知这是为什么，因为中国人这方面比较差。除了青少年，美国成年人也和自己不够完美的牙齿“较劲”。美国牙齿矫正学会的统计显示，全美有500万人戴着牙套，其中1/5是18岁以上的成年人。
注重牙齿保健，既是健康身体，也是文明生活的一种表现。所以美国的牙医业务与中国同行多有不同。我们往往是做牙齿的“拾遗补缺”，而他们做的多是矫正保养。
走在美国的校园会发现，很多孩子都戴着牙套，不熟悉情况的人或许会有种错觉，认为美国小孩牙齿毛病多。其实，小孩子并不是因为牙齿发育畸形而戴上牙套的。大部分是因为怕长大后牙齿不整齐，“未雨绸缪”地早早戴上牙套预防，希望把牙齿矫正到完美的程度。按我理解会相当难受，而且得戴几个月甚至一年才能取掉。
我问孙子这样是不是难受，他说习惯了，没什么不舒服的。读初中的孙子平时很少到医院看病。戴牙套和洗牙使他去到牙医专科，也接间接了解到其它医生。听说从医是一种高尚、收入高，就业稳定的职业，我第一次听到小孙子对我说：“今后我也想当医生”。
那时孙子才初中毕业，还有四年高中。真要学医，就是进了大学里还得读七年拿博士，现在说当然只能是一种可能性，却反映了社会对医生职业的钟爱。
一直听说美国的医生是“高薪”岗位。2011年又有报道称，全美收入金字塔顶端的是一般医生和外科医生。第二位才是公司CEO，第三位是牙医。90％的牙医供职于牙科诊所，平均年薪16．141万美元。新罕布什尔州、北达科塔州和缅因州的牙科医生平均年薪最高，在20－22万美元之间。
不仅牙医，美国医疗行业中麻醉师也是高薪职位。美国手术麻醉与中国不同。我儿子做过一次痔疮切除，这在中国“局部麻醉”就够了。可美国医生用的是全身麻醉，一个小手术前后可能要花一天时间。越来越多的美国医学院的学生选择麻醉专业。麻醉医生在全美职业排名中一直是薪酬最高的。
医生虽是社会受尊敬的职业，被视为“金饭碗”。但要成为一名合格的医生很不容易。因为医生是关乎生命的职业，而生命是至高无上的。美国的医生（Doctor）就是博士，医学院在录取新生的时候要求学生已经具备学士学位，也就是说，读完本科以后才可以申请学医。学成之后需经临床实习，经过竞争淘汰最后才能独立从医。
同样，医药是关系生命的特殊商品，药品管理事关大局。据报道，虽然美国医用药品市场比较规范，但是同样也存在药品“打假”的问题。例如有的处方药在生产出来后在“灰色市场”流通。批发商们将这些药品倒手、出售，以期从差价中获得利润。
美国药品监管法规比较完善。以FDA为代表的管理机构，不仅在药品审批、广告说明等方面制定出了科学而严格的标准，而且对于药品的生产和销售过程也实施了严密监控，药品供应的安全性应该说是比较高的。
FDA是美国食品和药品管理局（Foodand Drug Administration）的简称。FDA是美国政府在健康与人类服务部（DHHS）和公共卫生部（PHS）中设立的执行机构之一。
作为一家科学管理机构，FDA的职责是确保美国本国生产或进口的食品、化妆品、药物、生物制剂、医疗设备和放射产品的安全。它是最早以保护消费者为主要职能的联邦机构之一。该机构与每一位美国公民的生活息息相关。在国际上，FDA被公认为是世界上最大的食品与药物管理机构。其它许多国家都通过寻求和接收FDA的帮助来促进并监控本国产品的安全。
为了杜绝假药进入市场，美国还采用高科技打假。美国FDA提出的打击假药举措中，推进高新技术的研发和应用被排在首位。在美国药品供销体系中普遍采用了电子化的追踪技术，即无线电频率识别技术（RFID）。辉瑞公司已经从2005年底为“伟哥”贴上RFID标签，即在药品包装上贴一张微型芯片，芯片上的天线能将存储的信息传输给读卡器或者扫描仪。RFID标签为药品提供了独一无二的标识，几乎不可能被复制。未来，这种标签将取代条形码，为制造商和零售商提供一种更为精密的方式，以跟踪并识别药物。
从总体上看，与维护食品安全一样，因为对医药制品从生产到销售、进出口严格把关，法制管理与对违法处置非常严格，美国市场上假冒伪劣的医药以及医疗保健品很少见。媒体对有关健康、卫生宣传的这类广告也较为谨慎。乱做药品食品广告、搞虚假宣传的非常少。在美国大型超市购买非处方的保健品、常用药是可以放心的。而经由医生开出的处方药，医生与药房同样都负有法定责任。双方把关杜绝假药坑害群众，这方面所出的问题不多。加上整个社会到处禁止吸烟、绿化，环境管理严格。所以相对而言，人为和环境破坏导致的疾病相对较少些。
2011年7月
