四、我国护理安全管理进展
系统安全评估在护理管理中的应用：有研究报道，系统安全评价法实施前3年差错发生率平均为1.22％，实施后3年间无严重差错事故纠纷发生。为临床护理管理者明白程序，明确护理安全管理的重点，提供帮助和借鉴。根据安全评估表对评估对象可预见性地采取干预措施，减少患者跌倒的发生率，同时强化护理人员的安全管理意识和患者家属的安全意识。
根本原因分析法在护理管理中的应用：有研究报道，对58例护理缺陷进行分析，确定系统原因和教育培训因素是根本原因，其次有沟通因素、工作任务、组织管理、环境设备等因素，并提出改善系统和护理工作流程的措施。
五、管理对策
建立健全质量管理制度：管理体制不健全、规章制度不完善、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素，是对患者安全的最大威胁。有关专家认为，管理决策和组织过程中的失误是诱发系统失效最根本的潜在原因。因此，建立健全护理安全质量管理制度，尤为重要。
改善护理工作流程：护理管理者应加强护理工作各个环节和流程，并对其进行梳理、改善，如对口服药发放流程、手术患者交接程序等进行改善。强化护理工作的过程管理，如静脉输液把好“摆药关、查对关、输液关”，建立重症患者交接班卡、输液患者巡视卡、化疗输液双查对制度等，使风险发生率降到最低。护理工作流程应以最短的时间、最小的范围、最有效的措施，减少护理安全隐患对医院、患者及护士造成的伤害。因此，强化护理工作流程管理，优化护理操作流程是必然的。
构建护理“安全文化”：构建“安全文化” 首先需要护理管理者更新观点，积极倡导安全文化，调动护理人员的积极性，主动上报不安全事件并不受惩罚。构建“安全文化”，畅通护理缺陷的上报系统，使被动性的事后分析护理差错的模式转变为主动汇报潜在隐患，有利于尽早发现不安全因素，调动护理人员积极主动地参与护理安全管理，从根源上防范护理差错的发生，从而保证了护理安全。可见， “安全文化” 畅通了上报系统，尽早地发现不安全因素，调动护理人员的积极性，从而有效预防护理安全隐患的发生。
合理配置护理人力资源：护理管理者应合理配置护理人力资源，使护理人员数量与临床实际工作量相匹配；合理排班、实行弹性排班制，层级管理制，新老护士搭配制进行排班，以减轻超负荷工作状态，减少职业倦怠，提高护理质量，使患者安全系数增加。
§§§第四节 安全管理与风险管理研究新进展
护理安全是患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。包括一切护理缺陷和安全隐患。护理安全已成为衡量护理服务质量的重要指标，护理管理也应该从保障患者安全着手，加强护理安全管理。随着医疗护理水平的发展，人们越发注重安全管理，随之出现一些提高安全，防范风险的方法，新的理念的产生和运用给医疗护理工作者带来了启发，现将加强护理安全的新进展综述如下：
一、使用根本原因分析法
（一）概念根本原因分析（RCA）
是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再发生。根本原因分析主要精神在于发掘事件发生过程，探讨事情发生原因，以找出系统或流程中存在的问题并加以改进。它通过广泛收集主客观资料并进行系统分析，充分发掘系统中的缺陷，所得的结果较全面。
（二）具体方法
RCA共有四个阶段。第一阶段：RCA前的准备：组织RCA团队，情境简述，事件相关资料收集（包括人员、记录、设备、地点，尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明）。第二阶段：找出近端原因：以更具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的先后顺序，用时间线和流程图描述；列出可能造成该事件的护理程序，执行过程是否与设计相一致；另一方面评估设计的操作程序；列出事件的近端原因（人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子）；再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施。第三阶段：确认根本原因：列出与事件相关的组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统）；从系统因子中筛选出根本原因；确认根本原因间的关系。第四阶段：制定和执行改进计划。
（三）分析结果
1.系统原因
是护理缺陷的根本原因有资料显示，75％的医疗缺陷来自系统的问题。护理缺陷显示系统不同程度缺陷达81．5％。韩光曜分析的护理缺陷有系统原因的占70．7％，绝大多数护理缺陷并不是孤立的，是众多环节因素中的某一个或几个发生改变所致。既有系统原因，也有个人原因，则应着眼于改进系统而不是惩罚个人。Nolan等认为，虽然难以对导致人犯错误的人本原因加以改进，但可以对系统过程加以改进，以减少缺陷的发生，保障医疗安全。
2.教育培训因素
是最常见的根本原因美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）在2000年对美国医疗缺陷的根本原因调查显示，培训和沟通不足是最常见的原因，超过50％。主要存在的问题有安全意识观念的缺乏，缺少正确的工作流程和工作方法，缺少相应的培训，如特殊药物的使用、新药配伍禁忌、相应专科理论、基础护理、操作技能、专科应急处理能力及患者防跌倒等有关知识的宣教。这些护理缺陷的发生与缺乏相应的培训有关。
3.沟通因素
主要发生在输液、发放口服药、特殊检查等方面，因与患者的沟通不足，语言使用不当，专业术语过多，导致患者不理解，引发缺陷。另外工作人员之间沟通也存在问题，急诊化验结果电话通知出错，口头医嘱错误等。
4.工作任务因素
包括工作负荷、人员数量、人员结构等因素。
5.组织管理因素
包括制度、工作流程、组织结构等。
6.环境设备因素
包括设备、布局等。因无床栏、卫生设施欠妥、微泵故障等原因引发缺陷。
（四）对策
改善系统和护理工作流程。护理管理人员应加强护理工作各环节的管理，对各类制度和流程进行梳理，简化和标准化关键程序。护理部对口服药发放流程、长期液体编制程序、手术患者交接程序等进行改善。改善流程中涉及给药、输血、采血、特殊临床检查及其他治疗时，至少使用2种方法辨识患者身份（不含患者的房号或床号），对昏迷患者使用腕带标识识别身份。针对漏发药现象，增设定时器，以此来提醒护士发药，减少漏发现象。有关药品的贮存，如药品外观相似或发音相似易混淆的，同一药品不同剂量，静脉使用液体与外用药等应分开放置。对高浓度药物、10％氯化钾和10％氯化钠应分开放置并有醒目标识。加强设备管理，及时更换不符要求的床、卫生设施，制定各类仪器及设备操作程序，定期保养，及时维修。
二、引入患者安全文化的理念
美国卫生文化和卫生安全专家凯泽教授将其定义为：个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引起的患者伤害降至最低。患者安全文化作为一种新的安全管理理念已受到了越来越多的管理者的重视，并尝试将其运用到护理管理中，着力培养和影响护士对患者安全的信念和态度，促使其安全护理行为的养成，从而改善患者安全。通过将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，即管理者在日常工作通过启动护士自我意识、感悟工作责任、唤起有意注意、调控负性情绪、引导正确的归因方式等营造人本安全氛围；不断提高护士业务素质等方面，培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，减少差错、事故的发生。
1.患者安全走访
患者安全走访也称为管理者走访，由美国AllenFrankel博士首先提出，它是指医院领导者应经常走访基层，一般1周1次，询问一些有关患者安全的具体的问题，如： “你认为领导者应该怎么做才会使你的工作对患者来说更加安全？” 等，可给领导者找出安全隐患的机会，讨论其原因，并记录交谈中的一些关键信息，加以分析，同时对系统做出改进。
2.自愿报告系统自愿报告系统
提供了一个发现错误并从错误中学习的机制。自愿报告系统成功的关键是非惩罚性的环境、报告方式的简洁、及时有效的反馈。自愿报告系统与安全文化互为因果，自愿报告体系鼓励人们暴露自己的错误，同时向其他人发出警示，长此以往，可形成一种人人关心安全的良好的安全文化氛围，而良好的安全文化氛围又可使人们自觉地将自己的差错等主动报告，形成一种良性循环，促进安全文化建设。这需完善相关制度，建立一种不带惩罚措施的护理缺陷报告制度。
有调查显示，去除惩罚机制，医疗缺陷的报告率显著上升，达10倍甚至20倍。目前我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，多数医院都设有医疗护理差错强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或轻微引起患者损伤的差错，医护人员可能会因担心受惩罚而采取隐瞒态度，这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为发生更严重的安全事故埋下隐患。传统的管理理念使管理者在分析和处理护理差错或事故时，注重分析个人护理行为中不安全因素，对个人加以责罚，而忽视管理制度或流程上的缺陷，这种做法无益于从根本上杜绝差错的发生，治标不治本。国内护理管理者应转变观念，对出现的问题应着重及时改进系统，淡化对个人的处理。此外建立一个安全公正的文化环境，是提高员工安全责任与态度的重要保证，鼓励积极上报不良事件，使管理者及时发现潜在的缺陷并制定改善措施，前瞻性的预防护理差错和不良事件的发生。
3.团队合作与沟通交流技巧训练
在患者照顾中常需多学科、多部门的合作，因此团队合作在提供更安全的患者照顾中发挥着非常重要的作用。周立宁认为护理管理者应鼓励和培养护士间的团队协作精神，倡导在繁忙的工作中相互提醒、相互监督，弥补工作中的缺陷或漏洞，防范护理差错。员工间的相互监督和坦诚交流源于高度的信任，这也反映了医院安全文化水平。
4.患者为患者安全
2004年10月WHO成立全球患者安全联盟，并提出了“患者为患者安全”等6个行动计划，将公众纳入患者安全项目，鼓励患者为患者安全把关，教导患者及其家属主动咨询，共同杜绝各种医疗错误的发生。
5.各种教育和培训活动
在医疗机构内和全社会开展患者安全文化建设的教育活动，使医务人员了解并执行医疗行为规范，使社会、民众和媒体认识到医疗错误的发生不应只苛责个人，系统与制度的持续改进才是最重要的，从而有利于安全文化的建设与良好、和谐的医疗环境的建立。
6.合理配置护士人力资源，加强对护理队伍整体素质的培训
合理调配护理人力资源，合理排班，实行弹性排班制，层级管理制，新老护士搭配进行排班，以减轻超负荷工作状态。
临床近70％的治疗、护理、生活服务是通过护士来完成的，担任多重角色的转化，因此，作为医院管理者须十分重视护理人员的身心健康，合理配置人力资源，为护士的身心健康提供保障，使护士充分认识到自己的重要作用，从而更加努力工作，提高护理质量，使患者安全系数增加。
三、建立风险管理机制
（1）护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，与患者接触时间长，任何一项活动执行不当均可影响患者安全。即使护理人员严格遵守“三查七对” 制度，仍会发生护理不安全事件。随着临床医学发展，高新技术应用，也使护理工作的难度和风险增高，使护理人员出错几率相对增加。
（2）风险评估机制已成功运用在工业领域。医疗机构引进该机制，根据病情和相关信息，对急诊患者、危重患者、手术患者、入院患者、转院患者等进行相应的风险等级评估、量化分析，让患者和医护人员对病情的严重性和预后都能有明确的概念，指导临床治疗。这样既能降低医疗执业风险，又能保障患者的知情权和就诊安全。
四、管理建议
护理安全关系到护患的根本利益，直接影响着医院的环境和经济效益，因此科学的护理管理可以有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务。任何一家医院都不可能杜绝医疗差错、事故的发生，卫生行政部门和医疗机构的目标是如何对此进行最有效的防范，如何最大限度地减低给患者和医疗机构带来的损失，这是医疗系统永远努力的方向。
（本章节由安景编写）
