第11章 医疗保健制度

财务与管理

从技术上来说，瑞典的国家医疗服务和英国或者意大利的国家医疗服务没有多大的渊源。这是因为大量医疗保健服务和财务不是由中央政府直接控制的，而是由选举出来的地方当局——县议会来控制的。另外，门诊诊疗和一般项目服务是由地方半自治性质的疾病保险基金来支付。国家的所有公民不论是否是纳税人都有权享受住院、门诊和初级医疗服务。病人需要为一般项目服务和门诊诊疗付费，在１９８４年费用是私人医生（在保险基金登记备案过的）５克朗倡，公立医生４克朗。牙医服务需要处方费用和补助性费用。住院是免费的，不过长期住院的慢性病患者必须每天支付３ 克朗的费用。纳瓦罗（１９７５：７４）十分确定地指出“将瑞典保健制度的基金看做国家健康保险的例子实际上是一种误导，因为瑞典医疗保健的获得不是建立在以贡献确定资格原则上的，并且９０%的基金来自于地方和国家税收。

使用另一个不同变量，可能会发现瑞典公共部门的健康服务比英国更为广泛。因此，１９８４年瑞典在健康服务上的公共开支占到了健康服务总开支的９１ .４%，这在经合组织国家当中是第二高的，相比之下英国的比重是８８ .９%。在１９８５ 年，只有两家小的私人诊所提供急诊服务，并且只有５%的医生在私人医疗部门工作。正如Ｍ。戈登（１９８８：２１０）解释的，虽然患者去看私人从业医生，但是绝大多数私人从业医生是与医院或公共诊所相关联的，他们的个人收入补充着他们从公共资源那里获得的基本收入。早在１９６０年，英国和瑞典就成为６个提供１００%住院治疗公共覆盖的发达资本主义国家中的两个。与英国相比，瑞典最引人瞩目的地方就是国家资源投入到健康服务上的比重。１９８４ 年英国的医疗保健支出占到了ＧＤＰ的５ .９%，相比之下瑞典是９ .４%，只有美国能超过这一比重。根据每个人的医疗保健总支出（调整为同等购买力），瑞典在１９８４年是每人花费了１ ４４５美元，相比之下经合组织国家的平均水平是９１７美元；从１９６０年到１９７５年在１８个经合组织成员国中，瑞典的医疗保健开支占ＧＤＰ比重的增长是最快的，但是到２０世纪８０年代瑞典又成了占比增长最慢的国家之一。根据瑞典健康福利管理委员会的资料，在２０世纪８０年代，国家已经对县议会（其提供了大部分健康服务）设置了严格的费用限制，并且取得了一定效果，医疗费用占ＧＤＰ的比重从１９８２年的９ 。７%下降到１９８６年的９ .１%。（转引自Ｄｉｄｅｒｉｃｈｓｅｎ ａｎｄ Ｌｉｎｄｂｅｒｇ，１９８９：２２２）这意味着和德国以及英国一样，瑞典非常成功地在国家财政危机的背景下控制住了医疗保健费用。

瑞典医疗保健制度决定性的管理和财务大权掌握在２６个郡议会手中，他们掌管着医院和绝大多数通过门诊诊所实现的初级保健。在战后经济发展的黄金时代，对新医院的大量投资随处可见，以医院为基础的科学医学占据支配地位，相比之下对初级卫生和预防医学措施的投资要少得多。为了使医院数量的增长更加理性化，１９６２年中央政府出台了法律详细规定了住院治疗服务的标准和规章。对新医院建设和医生培训的政府拨款被用来鼓励遵守政府的相关法律。到了２０世纪６０年代晚期，“主要因为大众中的不满情绪超过了不断增长的地方税收”（Ｎａｖａｒｒｏ，１９７５：５），这些地方税收是医院主要的资金来源，医疗保健计划机制被加强了并且开始发挥明显作用。因此从２０世纪７０年代早期开始医院数量的增长开始下降。到１９８２年瑞典对郡议会的中央集权控制明显减少。１９６２ 年的立法被废除以此来支持非集中化的管理，其中，

详尽的中央管理和近距离的监督被宽泛的计划和协调取代。国家现在依靠两个途径来指导郡议会的行动：通过对政府希望看到的各种健康计划提供特别拨款，还有通过在国家保险制度上设计特别条件以此来使郡议会对一些特别计划更感兴趣。国家投资被引导到预防医学和精神病医学上。（Ｌａｎｅ ａｎｄ Ａｒｖｉｄｓｏｎ，１９８９：８６－８７）

这一改革减少了中央政府在管理医疗保健上的直接权力，但是在这一制度下地方政治家在控制医疗费用上压力很大，因为这直接影响到地方税收。因此在整个２０世纪８０年代，很少有新的医疗保健项目上马，而且同时越来越强调经济效率。一个明显的变化就是直接根据预算来确定临床医生的数量，也称做“基本单位制度”。这可以形成更好的财务责任制和财务规章，同时如果不能上升到临床水平，医疗专业人员的权力就被保留下来。（Ｌａｎｅ ａｎｄ Ａｒｖｉｄｓｏｎ，１９８９：９４）医疗保健上的去集中化管理和费用意识之间的矛盾和复杂性十分巨大。

健康体系中的权力斗争

瑞典的医疗保健议题似乎是非常去政治化的，从某种意义来说围绕医疗保健议题明显的政治或社会斗争很难见到。多少有些异乎寻常的是，这可能反映的现实是，医疗保健服务在形式上是由地方选举出来的政治人物控制的。这不可避免地意味着消费者、工会和医疗保健的专业政治是在现有的地方政党政治结构中运行的。因此，医疗保健政治学没有直接纳入主流政治学中。对旁观者来说，事实上有关优先权、资源和产业关系等的决定形成是高度科层制化的，并且主要由中央和地方政府会同医疗行业来处理。

自从社会民主党在２０世纪３０年代取得执政权以来政府和医生之间就医疗行业的社会地位和报酬问题进行了持续的斗争，在这背后反映了在卫生行业自治上的普遍冲突以及政府试图控制医疗行为的企图。社会民主党在２０世纪３０年代上台执政的时候允诺要在只有３０%的医生受雇于郡议会医院的背景下实现国家医疗保健服务。医疗服务由在自己诊所开业的私人医生或者是以论量计酬为基础的公立医院来提供。到了２０世纪７０年代，正如上文所提到的，绝大部分医生成为公共医疗保健制度中拿工资的雇员。这一转变并不是一帆风顺的，而是通过两个过程才得以实现的。首先，政府组织了一个委员会在１９４８ 年公开出版了一份关于医院外服务和门诊服务的报告。事实上委员会中有５人不同意这个报告，这在瑞典非常罕见，但是这个由瑞典国家医疗委员会总干事阿克塞尔·霍耶制定的少数人支持的报告反映了社会民主主义思想。在霍耶看来：

个人需要的所有医疗保健服务在治疗时都应该是免费提供的。通过现有的管理机构来传递这一理念是社会的责任，这一管理机构要包括和协调公共卫生、住院治疗以及建立在个人基础和非卧床医疗服务之上的预防医学。特别是非卧床医疗服务过去大部分都依靠私营医生的状况必须由公共医疗服务来提供和管理。（转引自Ｓｅｒｎｅｒ，１９８０：１０１）

换句话说，霍耶希望建立一个全部由政府雇用的拿工资的医疗服务行业，一个包括预防、治疗和护理服务在内的体系，并且所有的医疗消费都是免费的。他的观点与英国的同行安奈林·贝文基本上一致。和贝文一样，霍耶的建议受到了来自瑞典医学协会为代表的医疗行业的强烈反对。正如安德森（１９７２：７８）解释的那样，“霍耶是一个公开的社会主义者，但即使在瑞典这一标签并不与医疗行业非常吻合的国家”。社会民主党没有充分发动公众和工会支持霍耶的建议，他们躲在幕后，改革的行政策略失败了。瑞典医疗协会在反对霍耶上要比英国医疗协会反对贝文的努力成功得多。因此，最终在１９５５年政府实施补充医疗保险来覆盖非卧床医疗，医院外的医生继续以个人论量计酬为基础从事医疗服务，同时病人从保险基金中偿还一定比例的医疗费用。

在整个２０ 世纪５０ 年代和６０ 年代，医疗行业的情况发生了变化，那些坚决捍卫医务人员地位的老一辈卫士们渐渐退休了。新投资的重点集中在作为瑞典医疗保健制度核心的郡医院的住院医疗上，由此导致一般医疗服务的萎缩。越来越多的医生成为国家雇用的住院医生。瑞典医疗协会内部冲突集中在住院医生之间的收入不平等，特别是那些能够从论量计酬服务中受益的医生和那些不能从中受益的医生之间的收入不平等。这与２０世纪６０年代社会民主党内部出现的平等运动相一致。因此２０世纪７０年代医疗保健官僚制度中的合作理性化推动者成功地将所有住院医生全部雇用化并且成功地废除了对非卧床医疗服务的论量计酬。这项改革后来被称做“七项王冠改革”，即根据７０%的费用膨胀率来命名的。事实上出现了一个双重费用膨胀制度，如果去看私人医生要支付高得多的医疗费用，排队去看公立医疗机构的医生费用要低许多。到１９７１年医生和其他公共部门专业技术人员工会的成员一样继续为工资和政府展开激烈的斗争，这一斗争因为紧急情况而中断。医生们已经进入到传统的集中交涉阶段，并且一些霍耶制定的规则得以实现。在获得非卧床医疗服务可及性上的不平等被大大减少了，同时困扰低收入人群的费用屏障也下降了。医学专业人员内部的收入差距减少了，更多的优先权给予那些诸如精神病学和老年医学等地位相对较低的医学专家。“七项王冠改革”是社会民主党内部平等运动的主要成就之一，并且成功地向人们展示了瑞典的医疗行业是如何没有权力的。（Ｓｔａｒｒ ａｎｄ Ｉｍｍｅｒｇｕｔ，１９８７：２３７）

２０世纪７０年代和２０世纪８０年代期间，社会民主党和瑞典医疗协会之间的关系出现更为和谐的景象，也没有出现明显的冲突。１９７９年国家强迫医生们到缺少医疗资源的地方去工作，对此瑞典医疗协会发起了“保护自由事业”运动来应对政府的要求，但总体来说医生们似乎是与该计划合作的。最近的１９８２ 年瑞典医疗协会反对医疗服务管理的集中化趋势。这项管理改革的一项重要内容就是将管理责任从临床责任中明确区分出来，以及主张最终的医疗责任由郡议会来承担而不是由具体的医生来承担。瑞典医疗协会没有在争论中占据优势，但是有意思的是，随着２０世纪８０年代在医疗保健开支实际增长上的冻结，郡议会在确立临床优先权和具体开支上已经没有多少操作空间。合作理性化推动者（政治家和管理者）和医疗行业之间的冲突在郡医院的权力之路上继续进行。

健康状况与健康不平等

瑞典人的健康水平无疑是全世界最高的之一。婴儿死亡率已经在西方世界持续保持最低水平，在１９８５ 年是６ 。８‰。预期寿命也是西方国家中最高的之一，明显要比本书中研究的其他资本主义国家好。在这些参数上，瑞典和瑞士的情况一样。麦克斯韦（１９８１）在２０世纪７０年代对１０个最发达的资本主义国家使用１７种年龄和性别比的死亡率进行综合排序，结果瑞典排在第一位，一定程度上领先于在医疗保健上相对开支较低的瑞士。这些统计数据可能在很大程度上反映了瑞典的生活水平与福利国家总体上相比是相当高的，特别是在医疗保健制度方面，虽然麦克斯韦的发现也暗示着社会民主主义福利国家可能会产生一些不同的影响。

和英国一样，整个２０世纪７０年代三个核心的相互关联的议题在瑞典卫生政策领域占据主导地位：削减资源、提升技术需求和成本以及根据健康状况和健康不平等区别对待。强调采用医院为基础的、治疗的和高科技途径进行医疗保健的“技术主义理念”在瑞典医疗服务上尤其占据主导地位。因此，与美国或者英国相比，瑞典的住院医疗占据更为优势的位置，相比之下非卧床医疗就不是那么普遍。这种情况在２０世纪８０年代随着门诊中首诊医疗预算翻番开始发生变化。我们可以部分根据社会民主党所强烈主张的将技术理性作为工业和社会进步的副产品运用到医疗保健上来解释瑞典特别重视医院的医疗技术。（Ｄｉｄｅｒｉｃｈｓｅｎ，１９８２：１９５）到了２０世纪７０年代中期，在野党反对社会民主党在技术理性上的相关设想，并将其应用到核电上，逐渐在绿色运动的形成过程中获得了动力。社会民主党在核电问题上过于自信的承诺是导致其在１９７６ 年下台的主要原因。

因此，不断上升的健康需求和有限的卫生资源面临的不断增长的压力造成的困境，不仅导致了１９８２ 年的管理集中化，也让人们重新关注预防医疗和健康结果的平等性。与英国不同的是，并没有迹象表明这些议题是由公共部门工会和左翼推动的，因为他们从来就没有在公共论战中取得特别的优势位置。（Ｃａｒｒ-Ｈｉｌｌ，１９８９：４０）然而社会科学家和流行病学家在２０世纪７０年代发现在死亡率和患病率上有明显的不平等。雷·格兰德（１９８９）考查了大量工业社会中人口总体死亡率的变动情况。他发现虽然瑞典儿童和婴儿死亡率的总体不平等情况很低，但是就成人来说，瑞典与２２个国家死亡率的平均变动情况相比并没有好很多。有关死亡率的阶级差异的数据不是很多，因为政府还没有意识到这些变量，但是在有限证据的基础上，艾里克森（１９８７：５６）推断说“瑞典不同阶级之间在死亡率上存在一些差异（虽然比较小）”。瓦尔科宁（１９８９）认为对于男性和女性来说，包括瑞典在内的６个国家的成人死亡率与受教育水平有关，另外一个影响因素是阶层。运用１９６８ 年、１９７４ 年和１９８１ 年的生活水平调查资料，谢尔斯特伦和伦德伯格（１９８７）发现女性、老年人和蓝领工人阶级中存在明显更高的健康问题发生率，并且从１９６８年以来他们的不利程度在很大程度上依然没有什么变化。和其他工业化社会一样，瑞典女性比男性承受更多的疾病和健康问题的困扰，虽然她们的预期寿命更长。在过去一段时间里，人口中健康状况差的群体对医疗卫生服务的使用显著增长，这意味着不平等可能以其他方式扩大了。然而，对于退休的人来说医疗保健的获得依然比较困难。（Ｄｉｄｅｒｉｃｈｓｅｎ，１９８２：１９４）这可以反映出非卧床医疗的付费原则和这样的现实，即穷人不得不排队而且比那些可以支付更高的费用来看私人医生的人等待更长的时间来预约医生。有限的证据表明福利国家作为一个整体在抑制健康状态的阶级和性别不平等上只是起到了有限的作用。

在２０世纪８０年代早期由政府组织的关于这些议题的专家报告促成了１９８５年健康政策法案的通过，该法案认识到“应该给予那些处于高风险状态的社会群体特别的关注。体力劳动者和低工资收入雇员、移民、长期失业者、独居者、离婚男子以及那些收入水平低以及具有社会和精神问题的父母的子女”（转引自Ｄａｈｌｇｒｅｎ ａｎｄ Ｄｉ-ｄｅｒｉｃｈｓｅｎ，１９８６：５３６）。

令人奇怪的是，女性的健康问题没有被特别提及。法案也建议为预防医学、公共卫生、流行病学和初级保健提供特别资源。该法案在保守主义、社会民主主义和激进主义公共卫生方案三种完全不同形式的政策处方之间进行了艰难的折中。包括瑞典保守党在内的保守主义强调通过竞争和私有化来增加不动产资源，同时强调个人应对与生活方式有关的健康问题负责。主流的社会民主党仍然强调科学医学与公共部门高成本效率的计划和管理相结合的好处，以及医学技术和药物对于瑞典出口的重要性。经济增长的进步会给医疗保健和更低水平的失业率提供更多的资源，同时也被看做对健康问题的主要贡献因素。激进的公共卫生运动主张实现根本性的转变，优先发展初级保健和预防措施，以低健康水平群体为目标。他们将政策重点从个人生活方式改变转向强调确保所有群体能够作出充分的选择这一共同的公共责任。该法案实施之后的第一份公共健康报告（再版在Ｄｉｄｅｒｉｃｈｓｅｎ ａｎｄ Ｌｉｎｄｂｅｒｇ，１９８９）慢慢走向激进立场，但似乎也不能说该法案意味着瑞典在健康政策和优先发展上实现了真正引人注目的转变。在这种合作中，私人资本继续实施对工业、金融和商业的控制而没有受到政治干预的较大冲击。