§§§第一节骨折
骨折的概念是骨的完整性和/或连续性破坏者，称之为骨折。骨折的发生多与机体承受外来暴力因素有关，当然，也因为肢体原已有骨骼病变(如肿瘤、骨病等)，在轻微的外力下发生骨折，这种骨折称为病理性骨折。构成外伤性骨折在临证时需分析暴力的大小、方向，由此再通过骨折块、骨折线的形态分析出骨折移位的方向，联系已有的解剖学知识，即骨折周围的肌肉、肌腱的走行、附着关系，这样，在复位时就能有的放矢，了然于胸。产生骨折的外力因素分为四个方面：直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩力、累积性力。从辩证角度来说，还需注意产生骨折的内因条件，内因包括年龄、体质、解剖结构、先天发育异常、病理因素、职业工种、七情内伤等等。发生骨折，不以上、下肢分，均是内外因素相结合的结果。不同的外因暴力形式可以引起骨折的不同表现形式，如结合上述谈到的内因条件，骨折的病程可以有着不同的转归。按薛己《正体类要》治疗的总则来看———“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。是凡骨折一途，均与气血、营卫、脏腑有关。早在蔺道人《仙授理伤续断秘方》中就明确地提出了。不过骨折虽同属瘀血，但损伤部位不同，治疗方药也略有差异。四肢部多以桃红四物汤为主方加减，胸胁部多用复元活血汤；腰部可用少腹逐瘀汤、大成汤、桃核承气汤。但无论上肢还是下肢骨折临床辩证，总以骨折三期辩证为总纲，随证加减。
诊断要点
1.伤处肿胀、疼痛、活动障碍。
2.体征：
上下肢：局部肿胀、压痛，轴向叩击痛，骨擦音或骨擦感，畸形，异常活动。
肋骨：局部压痛，胸廓挤压痛阳性。
脊柱：棘突及棘突旁压痛、叩击痛，严重者局部后凸畸形，神经系统损害表现。
3.影像学：X片、CT、MRI。X片作为一般骨折的初筛检查，具有范围广泛的优点。针对不规则骨时，往往需进行CT的重建，以明确骨折部的具体形态。MRI检查主要针对的是软组织有损害时的检查，如韧带的断裂、神经、脊髓的受压等情况，需考虑使用。当然，作为单纯骨折发生时，上述检查是可以达到最后明确诊断的目的的，如果发生的是复杂性骨折、多发伤时，尤须注意保全患者生命为第一要务，注意生命体征的检测，相关的检查不可或缺。
辨治原则
骨折应按骨折发展的三期辩证为指导原则。早期：伤后1~2周，治疗的内服药物，宜活血化瘀、消肿止痛为主；中期：伤后3周到骨折接近临床愈合时间，治疗宜接骨续筋为主；后期：骨折临近临床愈合时间，当以养气血、壮筋骨、补肝肾为主，兼温通经络。
处方
1.气滞血瘀证：骨折早期，伤后局部瘀肿疼痛，痛处固定，动则痛剧，肢节活动不能。舌质紫暗，脉弦细涩。治宜行气活血。
基本处方桃红四物汤。桃仁10g，川芎、制香附、当归、赤芍各12g，生地、红花各8g，丹皮、延胡索各12g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)活血汤：柴胡6g，当归、赤芍、桃仁各9g，鸡血藤15g，枳壳9g，红花5g，血竭3g。每日1剂，加水煎服。活血祛瘀，消肿止痛。用于骨折早期气滞血瘀者。
(2)活血散：三七12g，单轨、川芎、川断、骨碎补、制乳香、红花各60g，制没药、川军、血竭、生硼砂各15g，朱砂、琥珀各15g，冰片6g。研末，每次3g，酒或醋调敷患处。活血舒筋，理气止痛。用于气滞血瘀者，治疗跌打损伤，瘀肿疼痛或久伤不愈。
(3)朱砂没药散：血竭60g，辰砂6g，乳香、没药、地鳖虫、自然铜、生军各30g，红花60g，归尾120g，雄黄24g，三七15g，黄麻灰45g，冰片3g。研末，每次1.5g，每日2次，温开水送服。活血化瘀。用于骨折初期，瘀血积聚，疼痛难忍者。
(4)活血止痛散：土鳖虫30g，大黄15g，枳壳、桃仁各20g，骨碎补30g，续断60g，厚朴20g，自然铜、红花、当归各60g，冰片6g。研末，每次9g，每日3次，白开水送服。活血散瘀，消肿止痛。用于气滞血瘀者。
(5)活血祛瘀汤：当归15g，红花6g，地鳖虫、自然铜、狗脊各9g，骨碎补15g，没药5g，乳香6g，三七3g，路路通6g，桃仁9g。每日1剂，加水煎服。活血化瘀，通络消肿。用于气滞血瘀，骨折及软组织损伤的初期。
(6)活血止痛胶囊：每次4粒，每日3次，口服。用于气滞血瘀者。(7)三七伤药片：每次4粒，每日3次，口服。用于气滞血瘀者。(8)接骨丸：每次5粒，每日2次，口服。用于气滞血瘀，骨断筋伤者。
2.阳明腑实证：骨折早期，伤后局部瘀肿疼痛，肢节活动不能，潮热，谵语，手足冿然汗出，大便硬结不通。舌红，苔黄燥，脉数有力。治宜攻下逐瘀。
基本处方桃核承气汤。桃仁10g，大黄12g，桂枝、甘草、芒硝各6g。每日1剂，加水煎服，药后得下即停。
备选处方
(1)大成汤：大黄20g，芒硝、当归、木通各10g，枳壳20g，厚朴、苏木、红花、陈皮、甘草各10g。每日1剂，加水煎服。药后得下即停。攻下逐瘀。用于治疗跌朴损伤后，瘀血内蓄，气机不畅，二便秘结者；或腰椎损伤后伴发肠麻痹，腹胀者。
(2)鸡鸣散：归尾、桃仁、大黄。根据病情实际需要拟定药量，每日1剂，加水煎服。攻下逐瘀。治疗胸腹部挫伤，疼痛难忍，并见大便秘结者。
(3)六仁三生汤：瓜蒌仁、郁李仁、火麻仁、柏子仁、桃仁、杏仁各10g，生香附12g，生元胡15g，生枳实10g。每日1剂，加水煎服。润下通便，理气活血。治疗年老体弱，气血虚亏，跌打损伤，瘀血停积者。
(4)养血润肠汤：黄芪30g，当归15g，肉苁蓉9g，怀牛膝12g。每日1剂，加水煎服。益气养血，润肠通便。适用于气血虚亏，不宜用于攻下逐瘀者。
(5)番泻叶20g，泡茶带饮，口服。用于大便秘结者。
(6)大黄20g，加水浓煎200ml，灌肠。用于大便秘结者。
3.热毒蕴结证：骨折早期，伤后局部瘀肿，红焮灼热、疼痛，口干咽燥，发热，烦躁，渴喜冷饮，耳边秘涩。舌红，苔黄，脉弦数。治宜清热凉血。
基本处方五味消毒饮。金银花18g，野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵各9g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)犀角地黄汤：生地30g，赤芍12g，丹皮9g，水牛角0.6g。每日1剂，加水煎服。清热凉血解毒。用于治疗创伤感染，属热入血分证者。见身热谵语、斑色紫黑、舌绛起刺、脉细数。
(2)普济消毒饮：黄芩、黄连各15g，陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗各6g，连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷各3g，僵蚕、升麻各2g。每日1剂，加水煎服。清热解毒，疏风散邪。用于外伤后感受外邪，恶寒发热，头面红肿，目不能开，舌燥口渴，脉浮数有力者。
(3)清瘟败毒饮：生石膏、生地各30g，水牛角3g，栀子、桔梗各6g，黄芩9g，黄连6g，知母、赤芍、丹皮、玄参、连翘各9g，竹叶、甘草各6g。每日1剂，加水煎服。清热解毒，凉血止血。治疗创伤后感染证属气血两燔者。
(4)龙胆泻肝汤：龙胆草10g，黄芩、栀子、泽泻、木通各6g，当归1.5g，车前子3g，柴胡、生地各6g，甘草1.5g。每日1剂，加水煎服。泻肝经湿热。用于肝经所经之处损伤有瘀热者。
(5)黄连解毒汤：黄连、黄芩、黄柏各6g，栀子9g。每日1剂，加水煎服。清热解毒。用于损伤后感受外邪热毒炽盛，烦躁，咽干错语，舌红苔黄，脉数有力者。
4.神昏窍闭证：骨折早期，伤后即昏倒，不省人事，口噤拳握，呼吸气粗，四肢厥冷。苔薄白，脉沉弦。气厥实证治宜醒气活血。
基本处方苏气汤。乳香、没药、大黄各3g，山羊血1.5g，苏叶、荆芥、丹皮各9g，当归、白芍、羊踯躅各15g，桃仁14粒。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)回生散：半夏、藿香各3g，牙皂3.6g。细末，每次3g，竹管向鼻孔吹入，得嚏者生。通关开窍。治疗高处坠地损伤、不省人事、牙关紧闭、不能服药者。
(2)回生丹：五加皮、川牛膝各45g，当归15g，炙甘草12g，蜜炙木耳39g，黄麻灰15g，穿山甲、自然铜各54g，鹿角胶、骨碎补各30g。细末为丸，分作60丸，每次加自然铜末0.9g，朱砂为衣。每次1丸，口服。活血开窍。用于外伤性昏厥、昏迷，重伤后大便未解，心慌或昏迷不醒者。
(3)苏合香丸：苏合香、冰片、乳香各30g，丁香、沉香、木香、麝香、白檀香、白术、安息香、朱砂、柯子肉、水牛角、荜芨各60g。蜜炼为丸，每丸3g，每次1丸，温开水送服。芳香开窍，行气止痛。治疗卒受重伤、昏厥不省人事、气紧气促、呼吸困难，移时苏醒，醒后头晕头痛，恶心呕吐苔腻，脉实者。
骨折早期，伤后眩晕昏仆，面色苍白，汗出肢冷，呼吸微弱。舌淡，脉沉微。气厥虚证治宜补气回阳。
基本处方四味回阳饮。人参20g，制附子、炮姜各10g，炙甘草6g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)四逆汤：生附子9g，干姜、炙甘草各6g。每日1剂，加水煎服。回阳救逆。用于失血性休克及创伤性休克，神昏或意识障碍，四肢厥逆者。
(2)生脉散：麦门冬、人参各1.5g，五味子7粒。每日1剂，加水煎服。益气敛汗，养阴生津。用于失血性休克及创伤性休克者。
(3)独参汤：红参10g，每日1剂，加水煎服。补气、摄血、固脱。用于失血后气血虚亏，虚烦作渴，气随血脱之危证者。
骨折早期，伤后疼痛剧烈，目睛发胀，睡卧不宁，恶心呕吐，烦躁不安，神昏谵语，哭笑无常，昏晕不醒。舌红或有瘀斑，苔黄或腻，脉弦涩。治宜开窍豁痰，活血化瘀。
基本处方黎洞丸。三七、生大黄、阿魏、孩儿茶、天竺黄、血竭、乳香、没药各60g，雄黄30g，山羊血15g，冰片、麝香、牛黄各7.5g，藤黄60g。共研细末，将藤黄化开为丸如芡实大，每次1丸，开水送服。
备选处方
(1)夺命丹：归尾、桃仁各60份，血竭10份，地鳖虫30份，儿茶10份，乳香、没药各20份，红花10份，自然铜40份，大黄60份，朱砂10份，骨碎补20份，麝香1份。共为细末，黄明胶熟化为丸如绿豆大，朱砂为衣，每次10~15g，每日3~4次，口服。祛瘀宣窍。治疗头部内伤昏迷及骨折的早期重伤者。
(2)三黄宝蜡丸：天竺黄、雄黄、刘寄奴、红芽大戟各10份，归尾5份，朱砂3份半，儿茶3份半，净乳香、琥珀、轻粉、水银各1份，麝香1份。研末，黄蜡泛丸，每次1~3g，口服。活血祛瘀，开窍镇潜。用于跌打损伤，瘀血奔心，痰迷心窍者。
(3)通关散：牙皂15g，细辛、白芷各9g，冰片、麝香各0.6g，蟾酥1.5g。研末，每次少许，吹鼻取嚏。通关开窍。治疗中恶客忤或痰厥所致猝然口噤气寒，人事不省、牙关紧闭、痰涎壅感，属闭证、实证者。
5.气血失和证：骨折中期，局部疼痛、肿胀已较前消减，但局部仍有疼痛，痛处固定、拒按，瘀斑、瘀血肿块仍未消退。舌质紫暗，苔薄，脉细涩。治宜活血止痛，祛瘀生新。
基本处方和营止痛汤。赤芍、归尾各9g，川芎、苏木、陈皮、桃仁各6g，徐丹12g，五要9g，乳香、没药、木通、甘草各6g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)橘术四物汤：当归、白芍、白术、桃仁各10g，生地12g，川芎、红花各6g，陈皮5g。每日1剂，加水煎服。活血散瘀，行气止痛。用于骨折中期仍有瘀血作痛者。
(2)定痛和血汤：桃仁、红花、乳香、没药、当归、秦艽、川断、蒲黄、五灵脂。水、酒各半煎服。活血定痛。用于各部位损伤，瘀血疼痛者。
(3)和营通气散：当归、丹参、香附各90g，川芎、延胡索、小青皮、生枳壳各30g，郁金、半夏各60g，木香、大茴香各15g。研末，每次1.5g，每日2次。活血行气。用于躯干内伤，气阻血滞，胸腹闷胀不舒，呼吸不利者。
6.瘀血碍骨证：骨折中期，局部疼痛，肿胀不明显，痛处固定，触痛明显，动转不利，肌肤甲错。舌暗有瘀斑，脉弦涩。治宜接骨续筋，去瘀生新。
基本处方接骨丹。血竭4.8g，明雄黄、红花各12g，儿茶0.72g，朱砂、乳香各3.6g，归尾30g，没药4.2g，麝香0.09g，冰片0.36g。共为细末，每次2~3g，每日2次，口服。
备选处方
(1)续骨活血汤：归尾12g，赤芍、白芍各10g，生地15g，红花、地鳖虫各6g，骨碎补12g，煅自然铜10g，续断12g，落得打10g，乳香、没药各6g。每日1剂，加水煎服。祛瘀止血，活血续骨。用于骨折中期者。
(2)新伤续断汤：归尾12g，地鳖虫6g，乳香、没药各3g，丹参6g，自然铜、骨碎补各12g，泽兰、延胡索各6g，苏木、续断各10g，桑枝12g，桃仁6g。每日1剂，加水煎服。活血祛瘀，止痛接骨。用于损伤中期筋伤骨折者。
