§§§第一节痔
痔是人体直肠末端黏膜下肛管及肛门缘皮下静脉丛发生扩大或曲张所形成的柔软静脉团。其特点是初起以便血为主要症状，至中晚期则会出现便时痔核脱出，可自行回纳或手托方能回纳。本病发病缓慢，病程可长达数年或数十年。目前认为痔的发生是由于久站、久坐、久蹲、长期便秘、腹泻等原因引起肛垫周围的支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和(或)异常移位。本病属中医“肠风”、“便血”范畴。
诊断要点
1.便血是内痔最常见的早期症状，颜色鲜红，滴血或射血，严重者可致贫血。
痔核增大后会随排便脱出肛外，早期可自行复位，后期需人工复位，严重可致嵌顿，发生嵌顿时可出现剧烈疼痛。脱出痔核黏膜的分泌物刺激皮肤可致肛周潮湿、瘙痒。
2.国际上通常将痔分为内痔、外痔及混合痔。内痔系发生于齿线以上的静脉曲张团块，根据便血及痔核脱出的严重程度分为4期。外痔系发生于齿线以下的静脉曲张团块或赘皮，分为炎性外痔、血栓性外痔、皮赘外痔、静脉曲张性外痔。混合痔系发生于同一方位齿线上下的，形成一体的静脉曲张团块。
3.肛门直肠指诊及肛门镜检查可明确诊断，做纤维结肠镜排除其他结直肠病变。
辨治原则
首辨证候虚实，以便血颜色为辨证要点。颜色淡红为虚证，颜色鲜红为实证。以实证为主者应分清风热、湿热、气滞血瘀。
处方
1.风热肠燥证：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒。舌质红，苔薄黄，脉数。治宜清热凉血祛风。
基本处方生地黄6g，当归尾4.5g，炒地榆6g，槐角9g，黄连6g，天花粉2.4g，升麻1.5g，赤芍、枳壳、黄芩、荆芥炭各3g，生甘草1.5g。每日1剂，加水煎服，空腹服用。
备选处方
(1)十灰散：大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根、栀子、大黄、牛膝、棕榈皮各等份。各药烧灰存性，为细末，藕汁或萝卜汁磨京墨适量，调制9~15g，每日3次。或作丸剂，每次9g，温开水送下。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。适用于血热妄行者。
(2)槐角丸：炒槐角500g，炒枳壳、当归、地榆、防风、黄芩各250g。研末，酒糊为丸，如梧桐子大。每次10g，每日2次。适用于湿热下注大肠者。
(3)槐花散：炒槐花、侧柏叶、荆芥穗、炒枳壳各等份。共研细末，每次6g，每日3次，空腹服用以清米汤调服。适用于肠风下血者。
(4)痔疮栓：每次1枚，每日2次，塞肛。适用于肠风便血者。
2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清化大肠湿热。
基本处方黄连末240g，猪大肠35cm。将黄连末灌入肠内，两端用线扎紧，用黄酒1250ml慢火煎，酒干为度，取其药肠，捣为泥，和为丸。每次3~9g，每日2次，开水送下。
备选处方
(1)止痛如神汤：秦艽、防风、桃仁、甘草各6g，皂角刺、黄柏、大黄、苍术、槐花、当归、泽泻、芍药、槟榔各10g。每日1剂，加水煎服。适用于湿热下注者。
(2)五倍子汤：五倍子、朴硝、桑寄生、莲房、荆芥各30g。煎汤，每日2次，熏洗患处。适用于湿热下注者。
(3)消痔散：煅田螺、煅咸橄榄核各30g，冰片1.5g。上药共研细末，和匀，用油调敷患处。适用于湿热下注者。
(4)田螺水：大田螺1枚，冰片1.5g。用尖刀挑起螺盖，将冰片入内，平放片时，待螺渗出浆水，将浆水均匀涂于患处每日多次，。适用于湿热下注者。
3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛。甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治宜活血化瘀，行气止痛。
基本处方当归、生地、红花各9g，桃仁12g，枳壳、赤芍各6g，柴胡、甘草各3g，桔梗、川芎各4.5g，牛膝10g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)活血散瘀汤：川芎、当归尾、赤芍、苏木、牡丹皮、枳壳、瓜蒌仁、桃仁各3g，槟榔2g，制大黄6g。每日1剂，加水煎服，空腹服用。适用于瘀血内阻者。
(2)桃仁红花煎：丹参15g，桃仁10g，红花6g，赤芍、生地黄、延胡索各10g，当归6~10g，制香附10g，青皮6g，川芎6~10g。每日1剂，加水煎服。适用于气滞血瘀者。
(3)洗痔肿痛方：苦楝皮、鱼腥草、朴硝、马齿苋、瓦楞花各30g，煎汤，先熏后洗。适用于气滞血瘀者。
(4)活血膏：苏木、自然铜各12g，红花30g，木鳖子15g，血竭、乳香、没药、川芎各9g。上药研为细末，用10%酒精100ml，加香油适量，调成软膏外用。适用于瘀血阻络者。
4.脾虚气陷证：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治宜补中益气，升阳举陷。
基本处方黄芪、炙甘草各1.5g，人参0.9g，当归身0.6g，橘皮、升麻、柴胡、白术各0.9g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)八珍汤：当归、白芍、川芎、熟地黄、人参、白茯苓、白术各9g，炙甘草5g。加生姜3片，大枣5枚，每日1剂，加水煎服。适用于气血双亏者。
(2)归脾汤：人参、炒白术、炒黄芪、茯神、枣仁、龙眼肉各6g，当归身、远志各3g，木香、炙甘草各1.5g，生姜3片，大枣2枚。每日1剂，加水煎服。适用于心脾气血两虚者。
(3)洗痔枳壳汤：枳壳、荔枝草各60g。水煎汤，每日2次，先熏后洗。适用于痔疮脱出肿痛者。
警示
1.便血患者，虽有明确痔患，但仍不能排除同时并发其他结直肠病变的可能，特别是有腹痛、腹泻及黏液血便的病人，应追加纤维结肠镜检查。
2.直肠黏膜脱垂与晚期痔脱出常伴发出现，且较为相似，在手术前应让患者取蹲位模拟排便动作，使脱出物肉眼可见，以帮助鉴别诊断。
§§§第二节直肠息肉
直肠息肉是指肉眼可见的直肠黏膜表面的赘生物。男多于女，年长者较多见。其病因不明，目前认为直肠息肉的发生和饮食因素，遗传因素，长期炎症和机械性慢性刺激有关。本病属中医学“息肉痔”、“樱桃痔”、“悬胆痔”、“葡萄痔”等病范畴。
诊断要点
1.多有便血，色鲜红，可伴有黏液或有肛门坠胀。低位有蒂者可在排便后脱出肛门外，可自行回纳或手法复位。
2.肛门指诊可触及低位息肉或高位带蒂息肉，肿物柔软或坚韧，光滑，可活动。直肠镜检查：赘生物有蒂或广基，表面为黏膜样组织，单发或多发。
3.肛门直肠指诊及直肠镜检查可发现本病，组织病理检查可助明确病理诊断。纤维结肠镜、钡灌肠检查可帮助发现结肠有无病变。
辨治原则
首辨证候虚实。标实为主者，分清风、湿、热邪的偏盛。本虚为主者，分清气虚、阴虚的主次。
处方
1.风伤肠络证：便血鲜红，带血或滴血，息肉表面充血明显，脱出或不脱出肛外。舌红，苔白或薄黄，脉浮数。治宜清热凉血，疏风
行气。
基本处方生地黄6g，当归尾4.5g，炒地榆6g，槐角9g，黄连6g，天花粉2.4g，升麻1.5g，赤芍、枳壳、黄芩、荆芥炭各3g，生甘草1.5g。每日1剂，加水煎服。空腹服用。
备用处方
(1)十灰散：大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根、栀子、大黄、牛膝、棕榈皮各等份。各药烧灰存性，为细末，藕汁或萝卜汁磨京墨适量，调制9~15g，每日3次。或作丸剂，每次9g，温开水送下。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。适用于血热妄行者。
(2)槐角丸：炒槐角500g，炒枳壳、当归、地榆、防风、黄芩各250g。研末，酒糊为丸，如梧桐子大。每次10g，每日2次。适用于湿热下注大肠者。
2.脾气亏虚证：肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血，肛门松弛。舌淡，苔薄，脉弱。治宜补中益气，升阳止陷。
基本处方黄芪30g，炙甘草9g，当归身6g，橘皮、升麻、柴胡、白术各9g。每日1剂，加水煎服。
备用处方
(1)参苓白术散：莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗各500g，白扁豆750g，白茯苓、人参、炒甘草、白术、山药各1000g。共为细末，每次6~9g，每日2~3次，枣汤调服。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。适用于脾虚湿盛者。
(2)八珍汤：当归、白芍、川芎、熟地黄、人参、白茯苓、白术各9g，炙甘草5g。加生姜3片，大枣5枚，每日1剂，加水煎服。适用于气血双亏者。
(3)归脾汤：人参、炒白术、炒黄芪、茯神、枣仁、龙眼肉各6g，当归身、远志各3g，木香、炙甘草各1.5g，生姜3片，大枣2枚。每日1剂，加水煎服。适用于心脾气血两虚者。
警示
1.直肠息肉90%以上为腺瘤性质，有癌变倾向，一经发现应及时手术切除。
2.对息肉易复发人群，应定期复查纤维结肠镜。
§§§第三节肛隐窝炎
肛隐窝炎是肛窦、肛门瓣发生的急慢性炎症，常并发肛乳头炎，肛乳头肥大。许多肛门直肠疾病(如肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大等)都是由肛隐窝感染所引起。因此肛隐窝又有“肛肠疾病发源地”之称。本病多因长期腹泻或便秘，损伤肛门瓣，使本应呈闭合状态的肛隐窝开放，粪便、细菌易进入，导致肛门腺引流不畅而引起肛隐窝炎。本病属于中医学“肛窦炎”范畴。
诊断要点
1.往往病程较长，常表现为肛门刺痛，肛门灼热，肛门坠胀，排便加重，向会阴及骶尾部放射，或有肛门潮湿及有分泌物。
2.目前国内尚无统一分类，可根据患者临床表现分为：急性肛隐窝炎和慢性肛隐窝炎。
3.结合病史和肛管直肠指诊，肛镜检查，探针检查，即可明确诊断，必要时可做前列腺或子宫附件的相关检查，以帮助鉴别诊断。
辨治原则
掌握标实与本虚的主次。标实为主者，分清湿、热、瘀的主次兼夹。
本虚为主者，分清阴、阳的主次兼夹。
处方
1.湿热下注证：肛门潮湿不适，偶有刺痛，便时加剧，黏液量多且大便次数较多，或腹痛即泻，泻下灼肛气秽，粪色黄褐，或心烦口渴，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉濡滑。治宜清热利湿。
基本处方葛根15g，炙甘草6g，黄芩、黄连各9g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)痔疮栓：每次1枚，每日2次，塞肛。适用于湿热下注者。
(2)三黄汤：黄连、黄芩、大黄各30g。用水400ml，水煎至200ml，每次100ml，每日2次，保留灌肠。适用于湿热下注者。
2.热毒炽盛证：肛门灼热，皮肤红肿、糜烂，并感疼痛，便时加重，大便燥结。舌红，苔黄，脉数，治宜清热解毒。
基本处方银花9g，野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子各4g。每日1剂，加水煎服，加酒服发汗尤妙。
备选处方
黄连解毒汤：黄连9g，黄芩、黄柏各6g，栀子9g，每日1剂，加水煎服。适用于热毒炽盛者。
警示
1.慢性肛隐窝炎往往发病缓慢，病程可长达数月或数年，且可能引起患者精神障碍，临床表现与女性妇科疾病、男性前列腺疾病，以及骶尾骨病变类似，临证应仔细鉴别。
2.肛隐窝炎一般保守治疗即可奏效，如隐窝内已成脓者，或伴有肛乳头肥大、隐性瘘管者，宜及时行肛窦切开引流术或肛乳头、肛瘘切除术。
§§§第四节肛门直肠周围脓肿
肛门直肠周围脓肿是指肛门直肠周围间隙发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿。以20~40岁青壮年多见，男多于女。多由腹泻或便秘导致肛隐窝损伤，细菌趁机侵入，引起肛门腺感染，被感染的肛腺液排出不畅，经淋巴组织向肛门直肠周围间隙扩张，形成肛门直肠周围间隙的脓肿。自溃或切开排脓后常形成肛瘘。本病属中医学“脏毒”、“悬痈”、“坐马痈”、“跨马痈”等病范畴。
诊断要点
1.发病急骤，以疼痛剧烈，局部肿胀，伴发热为主要症状，部分病人可出现排尿、排便困难。
2.国际上通常按脓肿所在间隙分为：肛门周围脓肿、括约肌间脓肿、坐骨直肠间隙脓肿以及肛提肌上脓肿。
3.常规作血常规检查，可根据需要选做血糖、胸部X线片、HIV抗体、直肠腔内超声、盆腔核磁共振等检查，以判断有无非特异性感染可能，并明确脓腔所在间隙。
辨治原则
根据全身情况及局部表现分为实证、虚证。实证当分清湿、火、瘀的主次兼夹。本虚为主者，分清脾、肺、肾三脏的主次兼夹。
处方
1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴恶寒、发热、便秘溲赤。肛周红肿，触痛明显，皮肤灼热。舌红，苔薄黄，脉数。治宜清热泻火，消肿溃坚。
基本处方白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草节、炒皂角刺、炙穿山甲、天花粉、乳香、没药各3g，金银花、陈皮各9g。每日1剂，加水煎服，或水酒各半煎服。
备选处方
(1)五神汤：茯苓、金银花、牛膝、车前子、紫花地丁各10g。每日1剂，加水煎服，适用于热毒壅盛者。
(2)黄连解毒汤：黄连9g，黄芩、黄柏各6g，栀子9g。每日1剂，加水煎服。适用于火毒壅盛者。
