§§§第一节急性阑尾炎
急性阑尾炎是指阑尾因梗阻或感染致病菌所引起的急性炎症，是临床最常见的外科急腹症之一，可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性多于女性。临床以转移性右下腹痛为主要特征。血常规化验白细胞总数及中性粒细胞明显增高。B超可辅助诊断阑尾脓肿是否形成及腹腔内炎性渗出的有无和多少。远在公元前二百年，《素问·厥论》中便指出“少阳厥逆，……发肠痈”；《金匮要略》则总结了诊治肠痈的经验，对肠痈的病因、症候、治疗原则做了较为详细的阐述，并明确记载了大黄牡丹汤治疗急性阑尾炎。本病属中医学“肠痈”范畴。
诊断要点
1.典型的腹痛发作始于中上腹，数小时(6~8小时)后转移并局限在右下腹，部分病例开始时即出现右下腹痛。常见恶心、呕吐、腹泻；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。全身症状主要是乏力、心率增快、发热等；如发生门静脉炎可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2.右下腹压痛，压痛点通常位于麦氏点，阑尾变异时压痛点可随之改变但始终在一个固定位置上。壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，即反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。阑尾周围脓肿时查体可发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定。
3.可根据需要选作结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、经肛门直肠指检。
4.大多数患者白细胞计数和中性粒细胞比例增高，可发生核左移；单纯性阑尾炎或老年人白细胞可无明显升高。还可根据需要行腹部平片、B超、CT扫描等帮助诊断。在有条件的单位，腹腔镜可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。
辨治原则
中医学认为，饮食不洁(暴饮暴食、嗜食高粱厚味、恣食生冷)，或劳倦过度，或暴急奔走、跌仆损伤，或暴怒忧思，或寒温不适，或胎前产后(胎热内生、瘀血不尽)，或肠道寄生蛔虫等种种因素，导致气滞血瘀，胃肠功能受损，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，败血浊气壅遏而成肠痈。总的病机不外乎气滞、血瘀、湿阻、热壅。对于本病的治则主要是通里攻下，清热解毒，辅以行气活血，祛瘀，凉血等法。
处方
1.气滞血郁证：转移性右下腹痛，不发热或低热，恶心呕吐，大便正常或秘结。舌淡，苔薄白，脉弦。治宜行气活血，通腑泄热。
基本处方生大黄(后下)、牡丹皮、厚朴、桃仁、延胡索各10g，红藤、败酱草各20g，木香6g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)大黄牡丹汤：大黄12g，牡丹皮3g，桃仁9g，冬瓜仁12g，芒硝9g(冲服)。每日1剂，加水煎服。适用于急性阑尾炎瘀血阻滞者。
(2)大黄芒硝汤：大黄粉15g，芒硝30g。开水冲服或鼻饲。适用于急性阑尾炎瘀血阻滞者。
(3)阑尾化瘀汤加减：川楝子、延胡索、牡丹皮、桃仁各10g，木香6g，金银花15g，生大黄(后下)10g。每日1剂，加水煎服。适用于急性阑尾炎瘀血阻滞者。
(4)阑尾I号方：红藤60g，紫花地丁50g，川楝子18g。每日1剂，加水煎服。适用于急性阑尾炎瘀血阻滞者。
(5)红黄合剂：每次50ml，每日3次，口服。适用于各型阑尾炎。
(6)锦红新片：片剂。每次5~6片，每日3~4次，口服。适用于各型阑尾炎。
(7)大黄30~50g。煎水200ml，每日1次，保留灌肠。适用于各型阑尾炎。
(8)大蒜糊剂(大蒜60g，芒硝、大黄各30g)，先将大蒜、芒硝放在一起捣烂如泥状，敷腹部最痛处，2小时后，再将大黄粉醋调成糊状，敷6~8小时。此为一疗程，必要时隔数小时后重复一次，在敷药前局部皮肤涂上一层凡士林，以防烧伤。适用于急性阑尾炎初起阶段。
2.湿热内蕴证：右下腹痛，压痛，反跳痛，或右下腹包块，发热，恶心呕吐，便秘尿赤。舌红，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。治宜通里攻下，清热解毒。
基本处方生大黄(后下)、牡丹皮、芒硝(冲服)、枳实、桃仁各10g，红藤、败酱草、生薏苡仁各20g。每日1剂，加水煎服。
备选处方
(1)马齿公英汤：马齿苋(干)、蒲公英各100g。每日1剂，加水煎服。通腑泄热，解毒透脓。适用于急性化脓性阑尾炎或阑尾脓肿早期。
(2)乌桕蛇莓汤：乌桕树根15g，鲜蛇莓60~120g。每日1剂，加水煎服。适用于急性化脓性阑尾炎或阑尾脓肿早期。
(3)阑尾清化汤加减：金银花、蒲公英各30g，牡丹皮、生大黄(后下)各15g，川楝子9g，赤芍12g，桃仁、生甘草各9g。每日1剂，加水煎服。适用于阑尾脓肿。
(4)阑尾栻号方：红藤80g，三棵针30g，生大黄(后下)18g，牡丹皮、川楝子各15g，芒硝(冲)9g。每日1剂，加水煎服。适用于阑尾脓肿。
(5)红黄合剂：每次50ml，每日3次，口服。适用于各型阑尾炎。
(6)锦红新片：片剂。每次5~6片，每日3~4次，口服。适用于各型阑尾炎。
警示
1.阑尾炎一旦确诊，原则上均需手术治疗。非手术治疗主要适应于急性单纯性阑尾炎；诊断尚未明确，需进一步观察者；急性阑尾炎已超过72小时，炎症已局限化或已形成阑尾周围脓肿；及合并其他疾病有手术禁忌者。
2.阑尾周围脓肿宜应用抗生素治疗，同时联合中药内服外敷以促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。
3.急性化脓性或坏疽性阑尾炎作阑尾切除时，要注意保护切口，必要时放置引流，术后常见并发症有出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘等。
§§§第二节肠梗阻
肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或顺利通过肠道，临床主要以腹痛、腹胀、呕吐及停止自肛门排气排便为特征，是外科常见的急腹症之一。其发展快，病情重，病象复杂多变，易延误诊治，常需急诊处置。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率达10%左右。本病可发生于任何年龄，男女发病无明显差异。本病属于中医学“肠结”、“肠痹”、“腹痛”、“关格”等病范畴。
诊断要点
1.根据肠梗阻的类型不同，其病史亦有不同。粘连性肠梗阻多见于有腹部手术、外伤或感染病史者；新生儿多见肠道畸形；2岁以内肠梗阻则肠套叠多见；儿童则多发蛔虫性肠梗阻；老年肠梗阻则以肿瘤与粪块多见；另外，嵌顿性疝也可引起肠梗阻。
2.其临床表现均有典型的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便四大主症。早期多无明显的全身改变，严重者可有明显的缺水征。部分病人会有脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢厥冷等全身中毒和休克症状。
3.可见腹部膨隆，常见肠型和蠕动波。肠管内积气积液较多时可听到振水音。腹部叩诊多呈鼓音。肠鸣音亢进；如为麻痹性肠梗阻，则肠鸣音减弱或消失。病程晚期可出现脱水征、低血容量休克和全身中毒症状。直肠指检如触及肿块，要高度怀疑为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外肿瘤。
4.梗阻4~6小时后，腹部立位平片检查可提示肠袢充气及单个或多个气液平面。后期由于失水和血液浓缩，血红蛋白、白细胞计数、血细胞比积、尿比重都可增高，水电解质失衡。当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或肠道肿瘤占位时，还可行钡灌肠判断梗阻的部位和性质，但高位梗阻时禁用；腹部CT也可协助进一步诊断。
辨治原则
中医认为饮食不节、劳累过度、寒邪凝滞、热邪郁闭、湿邪中阻、瘀血留滞、燥屎内结、异物堵塞等多种因素，导致肠腑气血痞结，肠腑传化障碍，食下之水谷精微不升，浊气不降而积于肠内，发为肠梗阻。患者长期腑气不通，水谷不入，则气血亏耗，故其治疗上当以增强病人体质及手术耐受力为目的。如患者症状初起或当患者经过基础治疗后，胃肠功能恢复，症状缓解，肛门有排气排便后，可结合患者四诊情况，辨证施治。
处方
1.气滞痞结证(单纯性机械性肠梗阻)：腹痛阵作，攻窜不定，腹软略胀，压痛但无肌卫，恶心呕吐，大便不通或间有矢气，无明显寒热。舌淡或红，苔薄白，脉沉弦。治宜通里攻下，行气止痛。
基本处方生大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、桃仁、赤芍各10g，厚朴、莱菔子各15g。水煎200ml，抽空胃液后经胃管注入，夹管2~3小时，密切观察，4小时后重复1次。
备选处方
(1)木香槟榔丸：每次6g，每日2~3次，温开水或生姜煎汤送服。适用于气滞痞结者。
(2)莱菔大黄汤：炒莱菔子12g，大黄(后下)、木香各9g。每日1剂，加水煎服。适用于肠梗阻气滞型术后腹痛，痛时自觉气体窜行，无排便排气者。
(3)理气宽肠汤：全当归15g，桃仁、乌药各10g，青皮、陈皮各6g。每日1剂，加水煎服。适用于气滞痞结者。
(4)硝菔通结汤：鲜萝卜1.5kg，芒硝150g。每日1剂，加水煎服。适用于大便燥结久不通，身体兼羸弱者。
(5)排气汤：番泻叶30g，桃仁、当归各12g，木香、乌药、香附、厚朴、枳壳各10g，莱菔子15g，甘草10g。每日1剂，加水煎服。佐以石蜡油30~60ml间服。适用于气滞痞结者。
(6)甘遂末：制甘遂研末。每次1g或经胃管注入，2~4小时后可重复1次。适用于气滞痞结者。
(7)巴豆散：巴豆去外壳内皮，研成细末，加乳糖适量混匀，装入胶囊，每囊含生药40mg，每次2粒，口服。如再服用，应在3~5小时后根据服药后的疗效反应再定。适用于气滞痞结者。
(8)三物备急丸：生大黄、干巴豆(去皮膜)、干姜各等份。研细末，装入胶囊，每囊含生药300mg，每次2~3粒，口服。适用于气滞痞结者。
(9)将火柴头大小的红矾粉置于香烟的一端，点燃后快速抽吸，可促进肠蠕动。
(10)生大黄粉：每次10~20g，每日2~3次。适用于气滞痞结者。
2.瘀热互结证(早期绞窄性肠梗阻)：腹痛剧烈持续，阵发性加重，腹胀，膨隆，见肠型及蠕动波，定位性压痛，轻度肌卫，常可触及包块，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，伴恶心呕吐，气急，发热口渴，肛门无排便及排气，小便黄赤。舌质红或绛紫，苔黄腻，脉弦数。治宜攻下逐饮，行气活血。
基本处方生大黄(后下)、芒硝(冲服)、桃仁、木香、牛膝各10g，厚朴15g，赤芍12g，甘遂末0.6~0.9g(另冲)，水煎200ml，抽空胃液后经胃管注入，夹管2~3小时，密切观察，4小时后重复1次。
备选处方
(1)三物备急丸：水蜜丸剂。每次1.5g，每日1~2次，口服。适用于瘀热互结者。
(2)厚朴三物祛瘀汤：厚朴35g，枳实30g，生大黄20g，桃仁8g，丹参15g。每日1剂，加水煎服。适用于急性肠梗阻，瘀结内阻，腹痛剧烈，腹部中度膨胀，可见明显肠型，并有固定压痛、反跳痛和轻度肌紧张，腹部常可扪到痛性包块，肠鸣音亢进，有气过水声，或金属音。
(3)桃核承气汤加减：桃仁10g，当归、赤芍各15g，红花10g，厚朴15g，生大黄(后下)、芒硝(冲服)各10g。每日1剂，加水煎服。适用于瘀热互结者。
(4)肠粘连缓解汤：厚朴10~15g，炒莱菔子10~15g，桃仁、赤芍各10g，芒硝(冲服)6g，番泻叶(泡服)10g，木香、乌药各10g。每日1剂，加水煎服。适用于不全性肠梗阻气滞血瘀者。
(5)温阳通痹汤：附子、炒山楂各9g，细辛6g，大黄15g，代赭石、炒莱菔子各30g，枳壳、厚朴各12g。每日2~3剂，加水煎服。适用于不全性肠梗阻阳虚者。
(6)巴豆散：巴豆去外壳内皮，研成细末，加乳糖适量混匀，装入胶囊，每囊含生药40mg，每次2粒，口服。如再服用，应在3~5小时后根据服药后的疗效反应再定。适用于不全性肠梗阻。
(7)生大黄粉：每次10~20g，每日2~3次。适用于不全性肠梗阻。
(8)枳实、厚朴、生大黄各15g(后下)，芒硝12g(另冲)。煎水200ml，每日1次，灌肠。适用于不全性肠梗阻腹胀明显者。
警示
1.机械性肠梗阻，肠鸣音亢进或有气过水声，甚至金属音；麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。血红蛋白及红细胞压积可因脱水、血液浓缩而升高，白细胞总数及中性粒细胞在单纯性肠梗阻一般轻度升高，绞窄性肠梗阻则明显升高。血二氧化碳结合力和血清K+、Na+、Cl-等的变化，可反映酸碱失衡和电解质的紊乱状况。绞窄性肠梗阻腹腔穿刺可抽出血性液体，镜检可见红细胞、白细胞及脓细胞。
2.非手术治疗主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、动力性肠梗阻、肠套叠早期及蛔虫、粪便引起的肠梗阻。主要包括：禁食和胃肠减压、矫正水电解质紊乱和酸碱失衡、防治感染、解痉止痛等。
3.对于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻、以及积极非手术治疗无效的肠梗阻，皆须采取手术治疗，以免延误。具体手术方法应根据病因、梗阻部位、全身情况决定。
