一、经典医案
吴某，女，32岁，2006年11月13日因“发现尿蛋白3个月，咳嗽咽痛3天”初次来诊。症见少许恶寒发热，咽痛，胸闷，咳嗽鼻塞，腰酸，睡眠不佳，双下肢轻度浮肿，夜尿2～3次，大便正常，舌淡苔薄黄，脉浮。当天查尿常规示：尿蛋白（ ），隐血（ ）。黄春林教授接诊后，结合既往肾穿检查结果，西医诊断为“肾病综合征（微小病变型）”，中医诊断为“水肿”，辨证为脾肾气虚、外感风邪。给予小柴胡汤3剂和解少阳，宣肺清咽，利水消肿。拟方如下：
柴胡15克 黄芩15克 法半夏15克 太子参25克
蒲公英20克 重楼15克 羌活15克 苏叶15克
广藿香15克 连翘15克 浙贝母15克 炙甘草10克
2006年11月20日二诊时，患者外感已愈，双下肢仍轻度水肿，自觉无其他不适，舌淡苔薄黄，脉沉细。尿常规未复查。黄春林教授认为外感已愈，当以治本证为主，遂停用上方，重新拟方如下：
黄芪30克 茯苓皮30克 芡实25克 何首乌20克
山茱萸25克 菟丝子20克 杜仲25克 北沙参30克
灵芝20克 丹参20克 苏木10克 蒲公英20克
广藿香15克 石斛20克 海螵蛸15克 炙甘草10克
以上方加减服用约9个月后患者病情稳定，双下肢水肿消失，血压控制良好。2007年8月复查尿常规示：尿蛋白（-），隐血（ ）。继续守前法治疗。
2007年12月复诊时患者自觉无不适，查尿常规示：尿蛋白（-），隐血（-）。此后患者坚持以上方调理，为预防上呼吸道感染，坚持使用硼酸乳膏刷牙、银荷漱口液漱口。随访至2010年2月未见复发。
二、解读
（一）理法方药
肾病综合征的患者往往正气亏虚，易感受外邪，治法当祛邪而不伤正。小柴胡汤为治伤寒少阳病之方，且药力轻缓，不伤正气。黄春林教授常用其利气机、达外邪，以治疗肾病综合征患者之感冒。
外感祛除之后，本虚之象渐显，如双下肢浮肿、蛋白尿、舌淡、苔薄黄、脉沉细。水肿乃脾虚无法固摄精微，肾虚气化无力所致。黄春林教授予补益脾肾之法，以黄芪、茯苓、芡实、灵芝益气健脾，以何首乌、山茱萸、菟丝子、杜仲补肾固精，辅以丹参、苏木活血通络，茯苓皮利水消肿，广藿香、石斛运脾养胃。考虑山茱萸其味酸易伤脾胃，故以海螵蛸制酸护胃；考虑补益药物性偏温，故予蒲公英清热、北沙参养阴。
（二）疾病概述
祖国医学认为，肾病综合征属于水肿、虚劳等病证范畴。该病以脾肾功能失调为重心，以阴阳气血不足尤其是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标，表现为虚中夹实之证。患了该病易感外邪，也常因外感而加重病情。如病情迁延，正气愈虚，邪气愈盛，日久则可发生癃闭、肾衰等病。
（三）经验介绍
在原发性肾病综合征的防治中，黄春林教授认为中西医治疗各有优缺点。中医药可缓解临床症状，增强体质，但对于抑制局部免疫炎症反应效果欠佳；西医运用免疫抑制剂对减轻肾脏免疫炎症损伤有确切的疗效，但长期、大量使用免疫抑制剂及细胞毒药物减弱了机体的免疫能力，容易诱发感染或是导致体内潜在感染灶扩散，从而引起该病复发或加重。因此，黄春林教授主张将中医辨证与西医辨病有机结合起来，通过中西医结合取长补短，达到减毒增效的目的。
1.补益脾肾，调节免疫
该原则一方面强调补益脾肾以扶助正气，增强抗病能力，缓解临床症状；另一方面也强调调节异常的免疫反应，既要恢复黏膜免疫屏障的正常功能，加强病原体抗原的清除能力，又要抑制体液免疫与细胞免疫的过度活化，减轻局部炎症反应，保护受损的肾组织。在这一原则的指导下，黄春林教授运用以何首乌、山茱萸、杜仲、灵芝、北沙参等药物为主的专方进行治疗。
从传统中药理论的角度来看，何首乌有益精固肾的功效，山茱萸为平补阴阳之要药，有收敛固涩作用，且其味酸属木，故又有木性之通利调达的作用，诚如张锡纯所说：“山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉。”与何首乌同用，既能增强其益精固肾的作用，又能入血分携首乌之药性遍布全身，避免后者过于滋腻而壅滞不行。灵芝有益气补虚之效，北沙参为益气养胃阴之品，杜仲微温，善补肝肾暖下元，三者同为清灵之品，共入中下二焦气分，以补脾肾之虚。
从现代免疫学角度看，方中何首乌、灵芝、杜仲被药理实验证实具有调节免疫作用，山茱萸具有免疫抑制作用，北沙参一方面能抑制药物引起的外周淋巴细胞增殖、移植排斥反应、Ⅳ型超敏反应；另一方面能提高吞噬细胞功能，增加胸腺重量，共同使用，可纠正失衡的免疫功能。
2.微观辨证，改善肾脏病理损伤
原发性肾病综合征的患者虽然从总体上有时无证可辨，但考虑其局部炎症及其他损伤因素，如尿蛋白、“三高”状态，通过微观辨证可辨为热毒、瘀血、肾虚等，此时可结合现代中药药理研究来选择一些性质平和的药物或者寒热药物并用，以利于方药的长期口服以及病情的稳定。具有清热而抗炎作用的中药有蒲公英、重楼、牡丹皮等；同时具有益气固肾和血管紧张素转换酶抑制剂样作用的中药有黄芪、芡实、白果、黄精、法半夏等；同时具有活血化瘀和抗纤维化作用的中药有丹参、三七、苏木、桃仁等。这些药物都可以根据临床辨证选用。
在保护肾功能的中药当中，黄春林教授尤擅用菟丝子，认为其为种子类药，质重而沉降，入脾肾气分；种子兼具封藏及生发之特性，故既能补益，又能固精；其性温质润，为体阴用阳之妙药，诚如《本草汇言》所言：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻温而不燥，故入肾经。虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。”从现代药理学角度来说，菟丝子不仅具有免疫调节及清除超氧阴离子自由基的作用，还能改善射线造成的肾近曲小管的纤维增生及线粒体损伤，提高肾内羟化酶活性，因此可用于保护肾功能，对抗长期、大量使用糖皮质激素所引起的骨质疏松及肾上腺皮质功能不全，减轻激素的不良反应。
3.饮食治疗，扶正固本
在原发性肾病综合征的后期治疗中，黄春林教授认为，患者经治疗后处于病情稳定、尿检结果基本正常、激素缓慢减量至完全停用或长期小剂量服用的阶段时，可停服中药，改为饮食治疗。常用黄芪20克、芡实20克、白果5个共煲汤食用，此亦为补益脾肾、固涩肾精之法，由于3味药物本为食材，因此容易被患者所接受。
4.内外结合，预防感染
对于常出现上呼吸道感染、牙龈发炎及咽喉炎的患者，除用药食结合之法增强体质之外，黄春林教授常嘱其用硼酸乳膏刷牙、银荷漱口液漱口，以清除口腔致病菌，防止感染引起原有肾病复发，效果良好。
（刘旭生 毛炜 高燕翔 吴一帆）
