一、经典医案
邱某，女，28岁，2011年7月22日因“反复颜面、双下肢浮肿11个月”初次来诊。患者2010年9月8日感冒后出现双下肢浮肿，尿频尿急无尿痛，至外院就诊，行尿常规检查后诊断为“泌尿系感染”，予头孢丙烯口服治疗后，患者症状好转。2010年10月1日患者开始出现眼睑浮肿、面色苍黄、易疲乏、易感冒、脱发、畏寒，多次至外院就诊，查血生化示血肌酐波动于99.5～108.7微摩尔/升，予中药、中成药治疗，患者颜面、双下肢浮肿症状反复。2011年8月初患者行肾穿刺活检术，肾脏病理结果示：肾小球轻微病变。
初诊症见：易疲劳，怕冷，记忆力减退，反应迟钝，精神抑郁，面色苍黄，皮肤粗糙，眼睑及双下肢浮肿，脱发，心率减慢。接诊后，黄春林教授认为，患者目前可初步诊断为“水肿查因”，患者反复出现水肿近1年，病情长度超过3个月，属于慢性疾病，患者尿检正常但肾功能减退。
水肿分为心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液性水肿、药物性水肿、内分泌性水肿和特发性水肿。根据患者相关临床症状，需鉴别肾衰性水肿与内分泌水肿。患者肾功能减退不明显，不支持肾衰性水肿，故考虑内分泌性水肿可能性大。结合患者出现代谢减退症状，考虑甲状腺功能减退性肾损害可能性大。为支持这一诊断，拟完善甲状腺功能减退检查。中医治以温阳益气补血，予右归丸合当归补血汤加减。药用：
附子15克（先煎）淫羊藿15克 黄芪30克 茯苓皮30克
山茱萸15克 枸杞子15克 山药15克 当归15克
鹿角胶15克（烊化）
2011年8月16日二诊时，查甲状腺功能减退示：三碘甲腺原氨酸＜0.15纳摩尔/升，四碘甲腺原氨酸19.6纳摩尔/升，血清游离三碘甲腺原氨酸0.73皮摩尔/升，血清游离三碘甲腺原氨酸4.55皮摩尔/升，促甲状腺激素＞150.000毫国际单位/升。甲状腺彩超示：甲状腺回声欠均匀，请结合临床。结合患者检查结果，考虑甲状腺炎导致甲状腺滤泡破坏出现甲状腺功能减退的可能性大。目前患者甲状腺功能减退症诊断明确，肾功能受损为甲状腺功能减退所致的功能性肾功能减退。患者甲状腺功能减退性肾损害诊断明确，症见畏寒、纳差、舌淡、苔白、脉细弱，为阳虚、气血亏虚之象，中药守方。另运用中医特色疗法治疗，艾灸肾俞、命门、三焦俞、神阙、关元等穴，针刺引气归元（深刺）、支沟、太白、地五会、太渊等穴。
2011年9月1日三诊时，患者易疲劳、怕冷、记忆力减退、反应迟钝症状明显改善，精神好转，水肿症状基本消失。中药继续予右归丸合当归补血汤加减，配合传统疗法，隔姜灸神阙、关元、肾俞、命门、三焦俞等穴，针刺太白、太冲、支沟等穴。后患者维持中药口服治疗，配合传统疗法，现无不适。
二、解读
（一）理法方药
《黄帝内经》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”黄春林教授认为，甲状腺机能依赖于甲状腺激素之分泌，而甲状腺激素是调节机体能量代谢的一种重要激素，据研究，在休息状态下，机体总热量的产生或氧耗量的近一半是由于甲状腺激素的作用，足见其在人体温煦作用中的重要性。因此，甲状腺功能减退症的特征性表现为一派阳虚之象，在该患者表现为：易疲劳，怕冷，记忆力减退，反应迟钝，精神抑郁，面色苍黄，眼睑及双下肢浮肿，脱发，心率减慢等。
因此，对甲状腺功能减退性肾损害患者的治疗，基于其临床一派虚寒型阳虚之表现，当以温肾、助阳、益气为主，但宗《黄帝内经》中“善补阳者，必于阴中求阳”及《难经》中“损其肾者益其精”之旨，当从肾阴着手，滋养肾阴以复肾阳乃是根本大法，诚如《医门法律》所言：“虚劳之疾，百脉空虚，非粘腻之物填之不能实也。”对此类患者予右归丸合当归补血汤加减拟方，所采用的药物中附子、淫羊藿、鹿角胶温肾助阳，黄芪、当归益气补血，山茱萸、枸杞子、山药滋阴以助肾阳，阴阳兼顾。
黄春林教授除了予口服中药治疗外，对于此类患者，还常配合中医针灸疗法。艾灸肾俞、命门、三焦俞、神阙、关元等穴，针刺引气归元（深刺）、支沟、太白、地五会、太渊等穴，对于温肾助阳、改善临床症状可起到显著效果。
（二）疾病概述
甲状腺功能减退性肾损害在古代中医学中无专属对应病名。由于甲状腺功能减退临床表现多为乏力、恶寒、面色苍白、脱发等元气亏乏、气血不足、肾阳虚衰之证，因此当归属于中医虚劳、虚损范畴。如见浮肿、心悸等症状，又当属水肿、心悸等范畴。甲状腺功能减退之病其本为阳气亏虚，其标为痰浊瘀血。心肾阳虚可致阴寒内盛，血行瘀滞，水湿潴留，阳气不运，气化失司，开阖不利，导致水湿、痰浊、瘀血等阴邪留滞全身，出现尿少或全身浮肿、眩晕、精神委顿，甚则神志昏蒙等症状。
（三）经验介绍
在甲状腺功能减退性肾损害的中西医治疗中，黄春林教授认为，无论中医还是西医，治疗应重在甲状腺功能减退的治疗，而中医的辨证治疗与西医的激素替代治疗各有优势，又各有不足。西医的甲状腺激素替代治疗起效快，但用法不当易引起病情反复，并抑制甲状腺素的生理合成。而中医的辨证治疗可缓解临床症状，增强体质，但具体疗效因人而异。
1.温肾、益气、助阳以治本
黄春林教授认为，甲状腺功能减退性肾损害起病缓慢，病程较长，在发展过程中又有诸多变化。多因禀赋不足，素体阳虚，感受外邪，侵犯“奇经腺体”——甲状腺。初病在脾，日久及肾，脾肾同病，甚则肾之真阳衰竭，出现危象。脾为后天之本，气血生化之源，脾伤则不能化生气血，致使气血亏虚、倦怠乏力、少言寡语、面色无华；脾虚不能运化水湿，致水湿内停，则发为浮肿；脾不能为胃行其津液，则大便干结；久病伤肾，日久则肾阳虚衰。症见形寒气怯或四肢不温、肢体浮肿，且多见于眼睑及胫前，或体重增加、面色无华或萎黄，或口唇、爪甲无华，皮肤干燥甚则脱屑，神疲乏力，失眠健忘，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉缓弱或沉迟。治宜温肾助阳、益气健脾、补气生血，可予右归丸加大剂量黄芪以治本。同时，配伍补阴之品，以求阴中求阳且防温燥伤阴。
2.配合针灸疗法
黄春林教授强调，对于此类患者，配合针灸治疗很有必要，尤其是灸法。《扁鹊心法》指出：“人于无病时，常灸关元、气海、命门、中脘，虽未得长生，亦可保百余年寿矣。”《灵枢·刺节真邪》篇中说：“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”《灵枢·禁服》亦云：“陷下者，脉血结于中，血寒，故宜灸之。”通过热灸对经络穴位的温热性刺激，可以温经助阳散寒，加强机体气血运行，达到临床治疗目的。以艾炷重灸关元、神阙等穴，由于艾叶有纯阳的性质，再加上火本属阳，两阳相得，往往可以起到温肾助阳的效果。
甲状腺功能减退性肾损害临床较少见，也容易漏诊，黄春林教授认为，对于该病应注重提高本身的诊断水平，治疗上应发挥中西医结合优势，加强对患者的监督管理并发挥中医特色疗法。
（刘旭生 黎创 马伟忠 卢钊宇）
