第三节 临床思维 (3)
《汉书艺文志方剂略》说：“黄帝内经十八卷黄帝外经三十七卷扁鹊内经九卷扁鹊外经三十六卷白氏内经三十八卷白氏外经三十六卷旁篇二十五卷右医经七家二百一十六卷”。综观《史记》，终无以上七家经典，只讲述了扁鹊的医道高深莫测，也没提到扁鹊内经外经，而黄帝一案，司马子长只有六字记载：“黄帝崩，葬桥山”，并没提到黄帝内经外经。
《伤寒杂病论序》说：“……撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷”。推测：《素问》、《九卷》（又称《灵枢》《针经》），合二为一，共十八卷，为《黄帝内经》。《八十一难》（又称《黄帝八十一难》，简称《难经》），可能是《扁鹊内经》，因为《扁鹊内经》九卷，九卷各计九难，共为八十一难。《胎胪药录》可能是《神农本草经》（简称《本经》），因仲景所用之药，大部分与《本经》一致。《阴阳大论》可能是《周易》，因其中有些句子与《周易》类同。然而《黄帝内经》《八十一难》《伤寒杂病论》（即现在的《伤寒论》和《金匮要略》）都是脉学的理论基础。有了这些基础，到西晋时期，太医令王叔和则集《内经》《难经》《伤寒杂病论》的关于论脉的精髓，并结合自己的理论基础和诊疗经验，推出脉学的开山之作《王叔和脉经》（简称《脉经》）。
可见，学习脉学，就必须深入钻研《内经》《难经》《伤寒杂病论》《脉经》（此四大典籍为脉学的四大经典著作），并旁采金元四大家（刘河间、李东垣、张子和、朱丹溪），综观《濒湖脉学》《脉诀汇辨》，这样才能提高领悟能力。只有在续贤余绪、发遑古义的基础上，才能融会新知、创立新说，从而成为国医的领军人物。
所以学习脉学务必通今博古、古今兼容，不断地发掘古典医经，并运用与时代同步伐的理论来深究经典之作，继承其中精华的理论基础，并结合时代，有所创造，有所发展。
古代的脉学书籍，对于现代人来说，似乎有点八股；这不仅不利于教育的发展，还会让初学者感到头痛。因为许多深奥难懂的知识，往往会堵塞初学者通往知识宝藏的大道。在学习脉学时，不能把它当做一盘死棋来下。诚如雅克玛丽泰恩在他的《教育向何处去》一书所说的那样：“学习的内容永远也不应该当作僵死的东西去消极或机械地接受。这种僵死的知识只会使人的头脑变得呆板起来。相反地，对学习的内容应当不断地理解；使之成为大脑的一部分，结果会使大脑得到进一步的强化，就像扔进炉中的木头，使炉火更旺”。
初学者应该博学，通今博古，从多角度多学科入手，对脉学进行分析、探讨和研究，使内容变得妙趣横生，充满弹性，以产生浓厚的兴趣，并开启脑力和思维。
培根说：“书籍是在时代的波涛中航行的思维之船，它小心翼翼地把珍贵的货物运送一代又一代”。是的，我们不能被封建社会的秘而不传的枷锁把知识禁锢起来，我们要用民主的金钥匙来开启这把铁锁，把固封在其中的知识宝库从牢笼中解救出来，得以发展，更好的为人民服务。但是“酒好也怕巷子深”“皇帝的女儿也愁嫁”，脉学也是如此，所以我们不能让脉学这朵奇葩待字闺中，要用思维的涓涓细流和智慧的晶莹剔透的露珠来呵护它，让它登上大雅之堂。
法国学者安德碎莫罗瓦说：“当今的文明是我们前人世世代代知识和经验的结晶。要想享有它，就要阅读。无论是讲授或是直观教学，都达不到同样的效果。图像，能清楚地解说一篇文章，却不适宜培养思维能力。歌剧和教课一样，演出完毕，也就销声匿迹了，过后想再查看它，很不容易，甚至是不可能的。而书籍，却是文明最好的终身伴侣”。事实上也是如此，伟大的革命导师马克思也是这样教导我们的，他说：“钻研书籍，因为书籍是人类储存知识的宝库”。要学会运用智慧这把金钥匙，打开禁锢在知识宝库门上的枷锁，在知识的海洋中翱翔！
2．师古不泥古，宗经不迷经世界上如果有一本书或一门科学经历几千年的研究而未见冰释的，恐怕就是周易和脉学。这在世界上是叹为观止的。中华医学早于世界各国，且一枝独秀，从三皇五帝时期到康乾盛世，国医一直处于世界领先水平。然而，现在的中医的发展却远不如古人，都无法达到《内经》《伤寒杂病论》的理论水平。无论科学怎样发展，如果今人的造诣还远不如古人，那就无法实现科学的现代化。
但是，我们在学习中医脉学时，既要遵循古代医学典籍，但是又不能照本宣科，也不能全盘否定。要师古，毕竟“以古为镜，可以知兴衰”嘛！但不能泥古，因为“过去成功的经验，往往是现在失败的理由”。经典著作，的确有它的独到之处，我们应该把其中的最为经典的部分进行提炼，使之现代化，符合当今社会的需要，适合当前病人的需要，不要因为是经典就生搬硬套，或者是毫不变通地应用。特别是不要迷信经典就是万无一失的，就算经典在古代发挥了不可估量的作用，但是时代的变迁，也会出现诸多纰漏，所以要结合时代，灵活运用。比如脉学中关于真脏脉中的论述，可以断定死期，但是经过现代医疗的多方面、高科技治疗，可能就会改变日期，甚至还可以挽救生命。
3．善读古今书，弄懂文医理无论是古代，还是在未来，中国医学的大成者，都必须娴熟古代经典著作，或续贤余绪，创立新说；或发遑古义，融会新知。学习中医者，必须通读古典医籍，学习《医古文》尤为重要，在《医古文》的基础上，“读经典做临床”才会得心应手。古典医籍大多文字古奥，佶屈聱牙，义理隐晦，浑浑无涯；要想弄懂文医理，除了熟读《医古文》之外，还要借助诸多工具书（如《尔雅》《说文》《康熙字典》《辞海》《辞源》等），反复研究，仔细琢磨，方可洞察其中奥秘。
大凡古今之医学大成者，无不“游学徐土，兼通数经（如《诗经》《易经》等）”（西晋陈寿《三国志魏志华佗传》），必须“读书自《灵》《素》而下，旁及《道藏》《石室》；考穴自《铜人内景图》而下，更及《太素》《奇经》；伤寒则仲景之外，遍及《金鞞》《木索》；本草则《纲目》而外，远及《海录》《丹房》”（清赵学敏《串雅序》）。
脉学中术语颇多，而且“言言金石，字字珠玑”，非天明莫洞，若能勤求古训，常啖典籍，便可掘其天机。在脉学中，常用比类、比喻、互文见义，举偶、讳饰等修辞手法。如形容浮脉用“如水漂木”；形容革脉用“如按鼓皮”；这些都是运用的比类和比喻手法。形容脉的功能“营行脉中，卫行脉外”，为互文见义手法。在形容病邪的时候，举“寒暑”以赅六淫；举“喜怒”以赅七情，这就是举偶（举一反三）的手法。用“宗筋”“玉茎”“金枪”“阳具”讳饰男性生殖器；用“玉门”“阴器”“蜜穴”等讳饰女性生殖器；用“庭孔”讳饰女性尿道；用“胞门”“血室”“子门”讳饰女性子宫；用“且内”“使内”“圆房”“行房”“房事”讳饰夫妻性生活；用“阳垂”“外肾”讳饰男性睾丸等，这些都是讳饰的手法。
如浮脉的浮字，应读fǒu，而不读fú。濡脉的濡字，应读ruǎn，而不读rú。数脉的数字，应读shuò，不读shù，也不读shǔ。
4．理论为指导，实践为依托脉学并不是只讲理论，而不重操作的学问。需要“读经典做临床”，读经典是基础，做临床是归宿。任何一门学科都不能脱离实际而有“空中楼阁”之弊，而脉学也是如此，参师三五位，门诊千例以上，必有上乘学问；还要挖掘民族、民间的操作性很强的医学理论，并结合古今医学理论，融会贯通，必能独树一帜，彪炳千古。
脉学有很多是直觉领悟的结晶，还需要反复论证，而实践正好检验古人的直觉领悟的正确性与科学性，但是并不能把实践当作一盘死棋来下，而是辩证地吸取具有科学性和实用性的精髓，以便后世借证有资，力省功倍。当然，实践也不能不以理论为指导，凭空想象是难以突破科学的未解之谜的。
5．歌诀熟而记，脉理细琢磨本书解决了历代医书经文奥衍，研阅诚难的问题，以歌诀为体裁撰写，利于背诵。因为医学的实践，必赖于理论的指导，而理论的熟练，就必须背诵经文。那么，歌诀易读易背，易于掌握。所以汇编歌诀就是要使后学者熟谙脉理，应用时手到擒来，立法处方，犹如周亚夫之兵从天而降。
任何知识和科学都离不开记忆，倘若离开了记忆，恐怕我们都将处于新生儿状态。但是，有很多人在学习的过程中，都为文字零散无法记住而感到烦恼，渐渐地就失去了学习的兴趣，变得越来越没有自信，最终放弃了学习的目标。再回首，看那灯火阑珊处，却是一无所有。心理学上把这种情形称为“抑制效应”。这一效应的反应过程是这样的：难以入门→缺乏信心→脑细胞的活动受到抑制→无法记忆→丧失信心，从而形成一种恶性循环。为了避免这样的恶作剧重演，据心理学家及记忆开发的权威认证，歌诀是一种良好的体裁，从而记忆效果良好，遗忘率低。鉴此，本书采用正文诗歌化，使初学者容易入门；释义和勘评采用亦今亦古的写作手法，使书本知识变得既通俗易懂、易学易用，又言简意赅、发人深思。
6．思维须综合，万变不离宗脉象一般在临床上不会单一出现，而是多脉相兼、交替出现的，在判断疾病时，就需要运用灵活的思维，将四诊收集到的资料，进行综合分析，然后做出判断，如此必然百不失一。
脉象虽然较多，但是与千变万端的疾病比起来，还是有很大差异的。疾病的变化是无限的，而脉象的演化是有限的，以有限的脉象，窥测无限变化的疾病，其难度可想而知，所以，医者除了深谙脉道医理以外，还必须综合分析，反复辨证，必要时还需会诊讨论，以作决策，避免万一。然而在治病之时，也有万一之中的侥幸，亦有万一之外的失策，所以以脉诀证，须仔细斟酌，不可盲目。
可以这样说，任何一粒科学的种子，离开了哲学这壤沃土，是无法落地生根的，更不必说长成参天大树了。笔者认为面对任何问题都把它哲学化，就能够找到有用的倾向，并能获得一定程度的平衡。这一过程虽然不是人人都能手到擒来的，但至少比选择愤怒、逃避现实、作牺牲品、殉难、放弃等看起来好得多。望初学者采用宁静过程的五步模式来深化和吃透理论：哲学地面对问题和认识问题→查清该问题所激起的情感→列举出解决问题和认识问题的选择方案，并加以评估→后撤一步，获得一个远景透视，沉思整个情景→清楚地说出问题，表达情感，分析选择和沉默哲学位置，并达到平衡。这样不仅能拥有理性的思维，还能从中悟出更多解决问题的方法。
“思考就是力量，人类倘若失去思考便丢失了整个辉煌的历史”（爱因斯坦），所以我力求像一句名言所说的那样“不哭，也不笑，而是去思考”（莎士比亚）。“苹果落地”的故事就是证明：一个苹果从树上掉下来，这是一件简单的不能再简单的问题。对于这样简单的事，除了好奇的孩子之外，很少有人去思考，也很少有人去发挥他的想象力。而牛顿却偏偏是个例外，他的思绪被这个落地的苹果轻轻地一敲就以超越光速的速度飞到了月球上，飞到了太空之中，最后以此为突破口，发现了伟大的万有引力定律。可见，独立思考是激发潜力、探索真理、创造奇迹的秘诀，也难怪中国自古就有“慎独”的说法。
所以笔者建议初学者要控制思想，敢于怀疑，勤于思考，克服盲从，思维创新，不要迷信权威。要抛弃懒人的逻辑和怕动脑筋的弱点，要建设性的提出问题，独立性的思考问题，科学性的解决问题。
