第三节 其他常见脉象 (3)
综上所述，芤脉只能见于失血之后，如果没有失血而出现芤脉，很可能是有失血的征兆，或者是血虚（西医称之为贫血）。寸部出现芤脉，有这样两种情况：一是心气不足，心悸怔忡，吐血，衄血；二是饮酒过度，湿热蕴郁，积于胃而蒸于肺，肺失清肃，出现咳嗽，进而灼伤血络，导致吐血咯血。关部出现芤脉，也有两种情况：一是脾胃虚寒，气虚不为血帅，血则不为气所摄，于是吐血，便血；二是肝不能藏血，则血下行，就会便血，女子还会出现崩漏。尺部出现芤脉，多是肝、脾、肾三脏俱虚。阳气亢逆，血随气涌则衄血；肾虚不能制水，肝虚不能藏血，脾虚不能摄血，统摄无权，决渎无制，则血如山之崩，如器之漏，就会发生赤淋，便血，女子还会出现崩漏。
仰观芤脉的主病与分部，不可执一而论，不一定上部见芤就吐血、衄血，下部见芤就便血、下血；这是因为血与五脏都密不可分，缺一不可，这充分体现了中医学的整体观念。
（勘评）芤脉有“浮大而软，绝类慈葱，指下成窟，浮沉俱有”十六字真言，伪诀说：“两头有，中间无。”用“头”字换叔和的“边”字，那就成了上下之脉划然中断，而成阴阳离绝的脉象了。而芤脉并不是这样。伪诀又说：“寸芤积血在胸中，关里逢芤肠里痈”。
他把芤脉说成是蓄血积聚的实脉了，并不是失血虚家的芤脉，这是不相符的；伪诀还说：“芤主淋沥，气入小肠”，这与主失血的芤脉有何干相涉，后世医家，刘肖斋，周菊潭，虞德恒等也对伪诀深信不疑，例如虞德恒治一病人，潮热微似疟，小腹右边一块，大如鸡卵作痛，右脚不能伸缩，诊其脉，左寸芤而带涩，右寸芤而洪实，两关两尺都洪数，他说：“此为大小肠之间欲作痈耳”。我们一看这则医案，不仅漏洞百出，而且是信口雌黄，芤脉为中空之象，说带涩还说的过去，说带洪实，那就令人不可思议了。芤而不实，实而不芤，两者从根本上没有任何瓜葛，而虞氏偏要牵强附会。这倒还不说，上述医案中的症状，明显是瘀血内停或者是疟母，这与失血有什么关系呢？于是我想起了祖师吴嘉枚的学医秘诀：“攻卷难，难经息，描扁鹊，不练技；何日书中贵术，其理否？古论水浸石难浸牢，克刻章藏妙处，运践可记海书，四字好名之威，非耗多少？一朝一暮。”也就是医者必须博学，无所不通，否则是练不成精益求精的精湛技术的。
芤脉的主病与分部要灵活化裁，不要局限于寸、关、尺所规定的部位，因为芤脉是个例外，还有另外一种现象，没失血而见芤脉，那么可能是将要失血的预兆，或者是血虚（西医指的贫血）的表现。
五、革脉为阳中之阴
（体状诗）革脉形如按鼓皮，芤弦相合脉寒虚；浮取滑数大弦急，重按豁然无根蒂。
（释义）张仲景：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革”。这是革脉形成的原因。朱丹溪说：“如按鼓皮”。把革脉的中空外急的形象，用按鼓皮来形容，最为贴切。李延昰说：“革大弦急，浮取即得；按之乃空，浑如鼓革”。恰如其分的勾画了革脉的形象，如鼓皮外而绷急，内而空虚。《甲乙经》说：“浑浑革革，至如涌泉，病进而色弊；绰绰其去如弦绝者死”。是说脉来浑浊革变，急如涌泉，出而不返的意思，仔细考察“涌泉”一词，则浮取之不止于弦大，而且数、且滑、且搏；再看“弦绝”，则重按之不止于豁然，而且绝无根蒂，若无病之人见到革脉，是无根之脉。
革脉的相类诗见芤、牢脉。
（主病诗）革主表寒不足里，精血亏损在此记；妇人半产并崩漏，男子营虚或梦遗。
（释义）脉如皮革，是表邪有余，内部不足的脉象。表寒一现，脉象必现弦急之象；中亏气血，脉象必显空虚之象；虚寒相搏，就出现了浮取滑数而大且弦急之象，重按则无的革脉。
妇人见到革脉，多是气虚不能约束经血，则血如山之崩，如器之漏，病生崩漏。孕妇见到革脉，多是血虚不能养胎，就有枝枯果落，藤萎花坠的危险，所以说半产而胎堕，倘若由于跌仆挫犯，误服毒药引起的半产，则不见革脉。
男子见到革脉，多是精血亏损，精关不固，真元不足，不是亡血就是梦遗（有梦而遗精叫遗，无梦而遗精叫滑），就应该潜阳摄阴，益气生血。
曹颖甫在《金匮发微》中说：“脉弦为阳气衰，脉大而芤为阴气夺，阳衰则中寒，阴夺则里虚，两脉并见，其名曰革，浮阳不降，则阳不摄阴，阴不抱阳，则精血寒陷，此条见妇人杂病篇，治妇人半产漏下有旋覆花汤，而男子亡血失精，独无方治，而补阳摄阴之法，要以天雄散为最胜，天雄以温下寒，龙骨以镇浮阳，白术、桂枝以扶中气，而坎离交济矣”。
（分部诗）寸革心虚肺气壅，关革疝瘕脾虚痛；尺中精空血亏损，半产漏下女子逢。
（释义）《脉诀汇辨》说：“左寸革者，心血虚痛；革在左关，疝瘕为祟；左尺得革，精空可必；右寸革者，金衰气壅；革在右关，土虚而疼；右尺得革，殒命为忧；女人得之，半产漏下”。精血内虚，又感寒邪，这是革脉的主病，心主血，气虚不能养心，所以心胸虚痛，用手按住痛处则痛减，时有怔忡；肺主气，气虚又遭寒困，所以金衰气壅，气机不利，时发喘逆。肝为血海，精血亏损，寒邪侵入，而成疝瘕；脾为后天之本，气血生化之源，精血内虚，则脾胃亏损，所以土虚而疼，肾为先天之本，真阴真阳所寄之处；命门为性命之根，元气三焦之舍，营气虚损则精关不固，所以失精，两尺皆革，是亡血的征兆，若又遇到脾脉也革，那么后天之本无东山再起之望，所以有殒命之忧，女子脉以太冲（此指肝脉）为要，血海不藏，胎儿无养，势必半产，若无妊娠，则血崩，漏经等。
（勘评）革脉的特点与牢脉恰恰相反，李时珍说：“革为芤弦二脉相合，故为亡精失血之候，诸家脉书皆以为即牢脉也，故或有革无牢，有牢无革，混淆莫辨，不知革浮牢沉，革虚牢实，形与证皆异也”。明确了革脉是浮大中空的芤脉与如张弓弦的弦脉相合而成的，正与张仲景的“弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，其名曰革”的意思相同。
革脉以浮取弦急，且滑且数，重按中空，毫无根蒂为标准。所以说丹溪以“如按鼓皮”喻之，最为贴切。王叔和说：“三部脉革，长病（此指久病）得之死，新病得之生”。若久病年迈的人，三部脉革，是不祥之兆。因为久病年迈的人，精血势必将近衰微，犹如花草艳阳风雨之后，势必有凋零之象，若又见革脉，乃精血衰竭，神气灭亡的征兆，治疗起来是相当困难的，若新病之人得革脉，是精血亏损，阴阳不媾所造成的，若以补阳摄阴，益气生血调和营卫，则可以沉疴顿愈。
王贶在《指迷方》中把《甲乙经》所述革脉错误地说成溢脉，这是王贶看到“涌泉”、“弦绝”二词所产生的误解，溢脉自寸而上贯于鱼际，直冲而上，如水之沸而盈溢的脉象，是真脏脉，与革脉是没有任何瓜葛的；还有滑伯仁把革脉理解为变革之脉，这也是错误的，原因就在于革脉在古代一直是鲁鱼亥豕，朱紫混淆，所以难免有人把它指鹿为马，张冠李戴了，还是李时珍敢于站出来说句公道话，把历代革与牢二脉混为一谈的谜团得以解开，从而用哲学的一分为二的思想来把革、牢二脉分开，各归各的位，以使脉学更加完备。
六、牢脉为阴中之阳
（体状相类诗）弦长实大脉牢坚，牢位常居沉伏间；革脉浮起合芤弦，革虚牢实须当辨。
（释义）王叔和说：“似沉似伏，实大而长，微弦”。意思是说牢脉在极沉的部位出现，颇近于伏，有实大而长，而且弦急的样子，体状深在而且坚实，牢不可破，所以叫做牢脉。李延昰说：“牢在沉分，大而弦实；浮中二候，了不可得”。是说牢脉有深居在内的体象，就好比树木以根深为牢，因深入于下方显蒂固根深；监狱似禁囚为牢，因深藏于内才能牢不可破；张仲景说：“寒则牢固”，说明牢脉又有坚固的含义。
牢脉与革脉，在古代不仅争论不休，而且鲁鱼亥豕，其实二脉有明显的区别，革脉是在浮部出现不见于沉，又兼大而弦芤之象，如按鼓皮，若指诸皮革，所以叫革；牢脉是在沉部出现，不见于浮，又兼实大而长，微弦之象，牢不可破，所以叫牢，这是从体象上的区分。
革脉多见于大虚证，牢脉多见于大实证，这是从主病上的区分，可见，浮沉之间，虚实之中，不但有联系而且有区别，只要仔细分辨，牢革二脉则如指诸掌，成竹在胸，诊断也自然而然的不会出错。
（主病诗）寒则牢坚里有余，腹心寒痛肝乘脾；疝癥瘕不须愁，失血阴虚却须忌。
（释义）牢居沉位主寒，实大而长，主实。如此可见牢脉的病变是沉寒里实，邪气有余的病态。譬如心腹寒痛，肝气郁积，脾呆不运等一系列的寒实相搏的病变往往见到牢脉，一般的说，凡是疝、、癥、瘕一类的积聚病，出现牢脉，是症实，脉实，为脉症相符；如果失血阴虚一类的大虚证见牢脉，是脉症不符，是正气衰微，邪气犹盛的征象，在临床上应引起注意，防其骤变，这与积聚的大实，证见革脉是有所相类的。
（分部诗）寸牢伏梁与息贲，关牢肥气痞癖形；左尺得牢是奔豚，疝瘕痛甚看命门。
（释义）牢脉所主之病，大多是阴寒里实的坚积。其中分为积与聚，疝癥瘕，这样几类。这里着重强调积聚，积者，脏病也，终不移，脏病难治；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移腑病易治。关于积聚《难经五十六难》论述的相当详细，我们本着“学以博而渐通”的思想，就把原文引录如下：“五十六难曰，五藏之积，各有名乎？以何月何日得之？然肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆，瘖疟连岁不已，以季夏戊己日得之。何以言之？肺病传肝，肝当传脾，季夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故当留结为积，故知肥气以季夏戊己日得之”。也就是肝脏之积叫做肥气，在左胁下，有头足如覆杯般大小，且久不愈，令人咳逆，瘖疟（隔一日发一次为瘖，连日而发为疟）。“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心，以秋庚辛日得之。何以言之？肾传心，心当传肺，肺秋适王（“王”，通“旺”，下同）。王者不受邪，心复欲还肾，肾不肯受，故留结为积，故知伏梁以秋庚辛日得之”。心脏之积叫伏梁，起于脐下，上至心下，如胳膊那么粗大，经久不愈，令人烦心。
“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈令人四肢不收，发黄疸，饮食不能为肌肤，以冬壬癸日得之。何以言之？肝病传脾，脾当传肾，肾以冬适王，王者不受邪，脾复欲还肝，肝不肯受，故留结为积，故知痞气以冬壬癸日得之”。脾脏之积叫做痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，皮肤无光泽。“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳发肺痈。以春甲乙日得之。何以言之？心病传肺，肺当传肝，肝以春适王，王者不受邪，肺复欲还心，心不肯受，故留结为积，故知息贲以春甲乙日得之”。肺脏之积叫做息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热（冷水洒身，不禁其寒，怕冷则热），喘咳发肺痈（咳唾脓血）。“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状或上或下，无时，久不已，令人喘逆，骨痿少气，以夏丙丁日得之，何以言之，脾病传肾，肾当传心，心以夏适王，王者不受邪。肾欲复还脾，脾不肯受，故留结为积，故知奔豚以夏丙丁日得之”。肾脏之积叫做奔豚，发于少腹，上至心下，如豚状，或上或下无时，久不愈，令人喘逆，骨痿少气。这里所说的肾积奔豚应当与奔豚气病相区别，二者完全不一样，只是名字相似而已。
积聚，就是体内有肿块。由阴凝所结，痛有定处，按之不移，属血分，为积，在脏；气滞所聚，痛无定处，发作有时，时聚时散，属气分，为聚，在腑。积聚按之应手叫做癥，假物成形叫做瘕，见于肌肉间叫痃，结于隐僻的地方叫癖。
张仲景说：“寸口，积在胸中，微出寸口，积在喉中，关上，积在脐旁，上关上，积在心下，微下关，积在少腹，尺中积在气街，脉出左，积在左，脉出右，积在右，脉两出，积在中央”。总括了积聚在脉位上的变化，仲景又说：“诸积大法，脉来细而附骨”，可见积聚不一定只见于牢脉。
疝瘕也不一定只见牢脉，革脉也可见，是由于血不荣筋，寒滞肝经而生的疝瘕，多见于革脉，可见医生把脉不能闭门造车，灵活化裁是少不了的。
（勘评）牢脉以“极沉”、“弦实”为主要特点。经曰：“积三始生，得寒乃生，厥乃成积”。见阴寒凝积，邪气有余的里实寒积多见于牢脉。
