第四章 常见脉的临床应用（1）
对于脉学而言，李时珍的《濒湖脉学》辨析最精。他采撷各家论脉的精华归纳成27种脉象，书中不仅扼要地叙述各种不同的脉象、相类脉的鉴别、脉象的相应病症等等，而且采用歌诀体裁，便于诵记，历来为广大医家所推崇备至。
李延昰的《脉诀汇辨》亦当并垂不朽。书中援引群书，专主辨驳，以洞筋擢髓之谈，为考同伐异之事。书中多以四言歌诀写成，便于记诵，在《濒湖脉学》的基础上提出了许多新观点，可谓用心良苦。
余少年时尝读《内经》《难经》《脉经》《脉诀》《脉学》，其中奥句，初学者苦其难入，幸得覃先生指点迷津，认真研习；亦得家先生尽力指示，刻苦攻关；还得杨泽雄之助，得《汇辨》一书，如获至宝，潜心研究。通各家之长，上窥《内》《难》《伤寒》《脉经》《金匮》《诗经》《易经》，考证诸书，复者芟，缺者补，誓为救羸劣以获安。
观今之医者，习西医者多矣，习中医者鲜有闻，而习脉学者少之又少。余每览《中医诊断学》，读完之后，未尝不叹也，唯有脉学论述少矣。
余随家先生、覃先生学习岐黄之术，对脉学的研习最为精当，集他们所授经验，加之余所受启悟，乃分切编摩，实为《中医诊断学》增添新的一页，使之更加完备。
本书的27脉，是按照《濒湖脉学》的基础来写的，把其中错误的进行删定，把原来没有论述到的补充上来，《濒湖脉学》中对27脉进行了详细的论述分为体状，相类，主病和分部，今增设兼脉，并在每脉的结尾作了勘评。
脉学自古有之，王叔和归纳为24种，李时珍归纳为27种，李延昰归纳为28种，但是这么多脉象中，有一部分脉象是具有典型代表性的，张仲景归纳为“浮沉长短滑涩”六脉为脉学提纲，李时珍归纳为“浮沉迟数”四脉为脉学提纲，也有学者归纳为“浮沉迟数滑涩虚实”八脉为脉学提纲，也有学者归纳为“浮沉迟数虚实洪微”八脉为脉学提纲。据家传、师传经验，脉学提纲应该提纲挈领，所谓纲领者，即以“浮沉迟数”为纲，以“滑涩虚实弦缓洪微”为领。其中还需要强调的是缓脉是一个特殊的脉象，应当详细辨别。
第一节 四纲脉 (1)
一、浮脉为阳
（体状诗）浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻；三秋得令知无恙，久病春逢却可惊。
（释义）浮脉，出现在肌表的浅层，手指不须用力便可触到脉搏的跳动，就像轻轻地摩抚着舒缓的羽毛一样柔软，一样轻清。《脉经》说：“浮脉，举之有余，按之不足”。《内经》说：“浮脉，如微风吹鸟背上毛，厌厌聂聂，如循榆荚”。《四言脉诀》说：“如水漂木”。《脉诀精要》说：“浮在皮毛，如水漂木，举之有余，按之不足”。《濒湖脉学》说：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木”。这些都是形象的比喻，望初学者详加体会。
浮脉，是秋季的时令脉，立秋之后见到浮脉，说明人体能与时令同步，故知无恙，如果是久病见到浮脉，就要引起注意，看看是否为阳气虚浮不能内守的征兆。
（相类诗）浮如枯木浮水中，芤脉中空似捻葱；
芤而急弦名曰革，散似扬花无定踪；
来盛去衰有力洪，虚来迟大豁然空；
浮而柔细知为濡，濡甚则微无根凶。
（释义）正常的浮脉之象，犹如天地间的“天阳之气”，轻清上浮，手指轻微着肤则见，恰似枯木浮在水中，浮泛在上。若是浮而中空，外边有而中间空，犹如用手指轻捻葱叶一样，那就是“芤脉”。比芤脉更加弦急，如按鼓皮的叫做“革脉”。如浮而无力，涣漫不收，重按渐无，恰似扬花涣散，杳无定踪，这就是“散脉”。
如果浮而有力，脉体粗大，一来一去，极其充盛而又持久的，有奔涌之势，且来盛去衰，这种脉象叫做“洪脉”。如果浮而无力，脉体虽大，却极为柔软，搏动较缓，兼有迟象，这种脉叫做“虚脉”。倘若浮而无力，并且细软柔和，就像水中起的水波一般，这种脉称之为“濡脉”，又叫“软脉”。如果比软脉还要软而细小，如空中一绵之丝，重按似有似无，模棱两可，无法寻按，这就是“微脉”。若是浮而萧索，稍重按即无，是无根之脉，这种脉叫真脏脉，是凶症。
（主病诗）浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘；浮而有力多风热，无力而浮是血虚。
（释义）浮脉的出现，就标志着人的机体内阳气亢奋，浮越于外，如果不是在秋季，那么就是病脉，多属外感表病和里虚不足之证，浮而兼迟的，多为气虚，伤风，浮而数者，多为风热外感，如果浮而见数，不仅没有热证，反而怕冷，那么一定就是痈疽的征兆，浮而无力，那就是血虚的里证了。
（兼脉诗）一脉一形各主病，多脉相兼见诸症；
浮缓虚涩风湿浸，浮洪虚火涩伤精；
浮芤失血濡阴虚，浮虚暑惫短气病；
浮微劳极散虚剧，浮滑痰热弦痰饮。
（释义）在临床中，脉象单一出现的是非常少的，大多数都是几种脉象夹杂而同时出现，一种脉象有它独特的形态，这在体状诗中已经叙述了，但也有与其他脉相似、相近，易于混淆的，这在相类诗中已经描绘了，一种脉象有它所主的疾患，这在主病诗中已经做了解释，一种脉象可能与其他脉象相合，那么主病也就出现了变化，所以在兼脉诗中作阐述，一种脉象在脉位上的应用则在分部诗中作论述。
浮脉当见于皮毛，按之无力，此气不能应，表虚之象，如力来太过表实无疑。浮脉为阳主风，缓脉为阴主湿，浮而带缓，为风湿之气涩滞于肌肉之间，《濒湖脉学》说：“浮缓风湿”就是这个意思。如果太阳中风（外感风邪的表证，并不是脑血管意外的中风病）也可见浮缓脉（如《伤寒论讲义辨太阳脉证并治第二条》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓，名为中风”。太阳病，脉当浮兼缓，为阳热内鼓，风性散漫的外感病）。可见脉来浮缓，不可一概而论，全断为风湿。如果浮多缓少，则为外感病，浮少缓多则为风湿。浮兼虚涩，也是风湿病的脉象（《金匮要略讲义痉湿暍病脉证并治第二第二十三条》说：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。此为风、寒、湿三气相杂，互相抟聚，痹着肌表，经脉不利，若表证未解，又未传里，则耗伤表阳，脉象浮而无力又兼滞涩之象，治疗上应该温经助阳，祛风化湿）。
浮而兼洪，是阴虚火旺之象，火热炎炎上蒸，又兼有表无里，脉来必定浮洪。浮为表证，又兼涩象，涩脉为血少精伤之象，如果是在秋季，肺脉见浮涩，且兼短象，这是肺脉的平脉与时令相合之象，不作病脉看。营行脉中，若失血后脉必有空虚之象，如葱叶一般，所以脉来浮芤。浮而兼濡，是阳精虚损的征兆，营血亏损，阴精虚极，脉来软而无力，阴虚则热，热而化火，火性炎上，所以浮而带濡。浮而见虚，多是由于暑伤元气造成的，气泄脉自然见虚。浮而见短，是气病的脉象，浮涩而短，是肺的本脉，其象过短，是真气不能会于寸口而成权衡，浮为血虚，短为气少，气少而血虚，不病才怪；但浮而见短，多是内气虚致病，所以说“浮短气病”。若气血两虚，劳极虚损往往会阴阳俱衰，表阳不固，所以脉来浮微，若元气虚损，则散涣不收，所以脉来浮散，程度上比浮微还要虚，所以说“浮微劳极散虚剧”。痰热壅滞，水饮内留，郁化成热，往往见浮而且往来流利。痰饮内盛，则上焦阳气不能运化，水饮留着，其脉当浮而张力较大，兼见弦象。
（分部诗）左寸头痛眩生风，右寸喘嗽痰聚胸；左关腹胀右中满，尺中溲便不流通。
（释义）头为诸阳之会，其位高巅，但风邪却无处不到，又因风邪具有升散，好侵袭人体的阳位，当风邪侵入人的头目，便把清阳之气弄得杂乱无章，所以不痛即眩。心脑相通，心居左寸，所以说“左寸头痛眩生风”。这是说左寸见浮脉的临床表现，那么右寸脉浮又是怎样的呢？肺居右寸，浮为风邪，肺受风邪的袭击，则清肃之令不行，气高而见喘气和咳嗽。还有风热痰浊聚积于胸肺上焦，右寸脉也见浮，不过浮而带数。
左关为肝胆之位，肝胆为风木之脏，今脉见浮为风盛，风盛则动，树木必摇，可见胀痛，肝为刚脏，好犯他脏，肝旺则乘脾，脾之应在腹，所以腹胀，肝之应在胁，所以胁胀，胆放射在肩，所以肩痛，可见左关脉浮，则为腹胁胀痛，肩胛亦痛，且不得安宁。右关为脾胃之位，浮脉法天，天尊则地卑，所以脾胃就显虚弱之象，土虚则木乘，则中气疲惫，就会纳差食减，脾失运化，故而中满不食。
左尺为肾、膀胱、小肠之位，为水脏，今见浮脉，则感受风邪。风邪中于小肠，客于膀胱，就会风胜热淫，津液自燥，所以小便秘涩，且颜色如茶，并有热感。右尺为大肠之位，而得浮脉为风客下焦，腑燥而不快，大肠内燥，所以大便难出，所以说“尺中溲便不流通”。这里的“溲”是指小便，“便”是指大便。二便秘涩，尺中脉象多为浮而带数，因无风则物不降，无火则物不燥，风火相兼，则燥而难出。
（勘评）浮脉，出现于肌表浅层，手指无须用力即可摸到。正所谓“从肉上行”、“举之有余”、“如水漂木”。《濒湖脉学》中说“浮脉轻平似捻葱”，这一句是错误的，《脉诀精要》说：“如捻葱叶，则混于芤脉矣”。所以后世医家用“如捻葱叶”来形容芤脉，因芤为失血之象，血少脉空，比之相类，如果用它来形容“举之有余，按之不足”的浮脉，反倒不是恰到好处，还容易使初学者把浮芤二脉混淆。
浮脉为阳，又为秋季的时令脉，那么就应分辨浮脉的太过、不及和平气之脉。《素问玉机真脏论》说：“其气来毛而中央坚，两旁虚，此为太过病在外。其气来毛而微，此谓不及病在中。太过则气逆而背痛，不及则喘，少气而咳，上气见血”。这是对太过和不及的论述。那么平气是怎样的呢？《素问》、《难经》都这样说：“平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆荚曰平”。太过，即有力而浮，为外感病，多为突证，如风、寒、痰、热之类；不及，即无力而浮，为内伤里证，如气血虚损之类；平气，为浮而和缓，不疾不徐，快慢适中，力度恰当，并且往来流畅而不滞涩，这就是正常的浮脉。
浮脉也可能是真脏脉，如果浮而无根，十分萧条，轻取如风吹毛，稍重则无，并且脉来萧条零散，又在春季见到这种脉，那就是肺气将绝的征兆。
浮脉法天，轻清在上，在卦为乾，在时为秋，在人为肺，在五行为金，在方位为西。说到这里，我便想起当日我随覃修阳先生学医至脉学的时候，我觉得浮脉这中间有些说法令我感到迷惑不解，便问：“肺掌秋金，天地之气，至秋而降，金性重浊，有下沉之象，而又曰在卦为乾，轻清在上，岂不自相矛盾”？先生闻此一问，先是一惊，然后笑曰：“明哉！吁！子来前！肺金虽沉，而所主者实为阳气也，乃自清浊肇分，天以气运于外而摄水，地以行居中而浮于水者也。是气也，即天之所谓也。人形象天，故肺主气，气之轻清者上而为天。故外应皮毛而司呼吸焉。然，阳之外卫，非皮毛乎！此天之象也。气之重浊者下而为地，其色裹骨肉藏府于中，此地之象也。合三者而观之，非水浮地，天摄水，地悬于中乎？所以圣人作《易》，取金为气之象，盖大气至清、至刚、至健，属乎金者也。非至刚不能摄此水，非至清不能水浮地，非至健不能运行无息，以举地之重，故以气属金，而肺与浮脉相应耶！如此之言，汝知之乎？”，余曰：“善”！
浮脉的诊察，又因人而异！家先生曾说：“病人体胖，肌肉紧凑、结实，要稍重而取为浮脉；若体瘦之人，只要手指触到皮肤所感觉到脉搏的跳动，当为浮脉”。这在临床中具有指导意义。
二、沉脉为阴
（体状诗）水行润下脉来沉，筋骨之间软滑匀；
举之不足按有余，如石投水水底寻；
内刚外柔绵裹砂，表必不足主里病；
女子寸兮男子尺，四时如此号为平。
