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第5章 5 邓铁涛 疗冠心,重补虚,兼顾挟杂

邓氏认为冠心病的病位在“心”,病性有虚实之分。冠心病发病率以老年人为最高,而老年之病多虚。冠心病之虚虽可泛指全身之虚,但以心虚为其主要矛盾,而心虚又必累及阴阳气血,因而轻则为气虚血虚,重则属阳虚阴虚。属实者,又有痰阻与血瘀之辨。

虚与痰、瘀三者又常相互关联,互相影响。因为冠心病患者常为年老体弱之人,气血阴阳俱已不足。气虚不运,水湿不布,则可聚而成痰;又“气为血帅”,气行则血行,气虚则推动无力,亦可引起血脉瘀滞,形成瘀血证候。

根据上述认识,邓氏把冠心病分为以下三型进行辨证论治:

一、心阳虚型

证见胸闷、心痛、心悸、气短、畏寒、肢冷、自汗,面色苍白,小便清长,大便稀薄,舌质胖嫩,舌苔白润,脉虚无力,甚则四肢厥冷,脉微而细,或脉微欲绝。兼有痰阻者,则见舌苔厚浊或腻,脉弦滑或结代;兼有瘀阻者,其人舌有瘀斑或全舌紫红而润,脉涩,或促,或结代。

对于心阳虚兼挟痰阻者,一般选用温胆汤加党参治疗。

处方:枳壳5克,竹茹10克,橘红5克,法半夏10克,茯苓15克,党参15克,甘草5克。本方对苔白厚、脉结者有较好疗效。兼瘀者,则用四君子汤加失笑散2~5克冲服。若阳气虚衰,四肢厥冷,脉微欲绝者,可选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤进行治疗。

二、心阴虚型

常见心悸、心痛、憋闷,尤以夜间为甚,此外尚有口干、耳鸣、眩晕、盗汗、夜寝不宁、夜尿频数、腰酸腿软、舌质嫩红、脉细数而促等证。此型患者可用生脉散为主方进行治疗。

处方:孩儿参19克,麦冬9克,五味子9克。若心动过速者,酌加玉竹、柏子仁、丹参;期前收缩,脉促者,加珍珠粉2克冲服。若兼痰者,加栝楼、薤白;挟瘀者,可加桃仁、红花或三七末2克冲服。

三、阴阳两虚型

证见心痛、胸闷、心悸、气短、畏寒、肢冷、耳鸣、眩晕、自汗盗汗、腰膝酸软,脉虚而细。治疗宜用四君子汤合生脉散,或用炙甘草汤(炙甘草10克,党参15克,生地15克,阿胶6克,桂枝10克,麦冬10克,火麻仁10克,大枣10枚,生姜3片)加减。阴阳两虚而兼有痰阻者,宜加用温胆汤,尚可酌加远志、胆星或栝楼、薤白等药;兼有瘀血者,增用失笑散、川芎、丹参、三七之属。

兼证治疗:冠心病而兼血压高者,可于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属;若气虚较甚,兼有高血压患者宜重用黄芪至30克;若血脂高者,于方中选加草决明、山楂肉、首乌、布渣叶等;若舌苔厚浊兼挟痰浊者,宜加除痰祛湿之品。

此外,对于急性心肌梗塞的救治,邓氏亦有独到之处。若急性心肌梗塞心绞痛剧烈而属痰浊闭阻者,可用冠心苏合香丸1~2丸嚼服;若属阴虚或有内热者,可以人工牛黄0.4克,冰片0.4克,麝香0.2克,同研细末含服;或以参芎汤(党参24克,麦冬15克,五味子10克,川芎18克,丹参19克,红花10克,陈皮2克)水煎服,亦有止痛良效。

病例:陈某,男,58岁,工程师,1975年10月19日入院,住院号12496.

18年前开始发现高血压。4年前开始,每于饱餐、劳累、情绪激动时,突然出现心前区压榨样疼痛,舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后,胆固醇持续增高。心律规则,舌淡嫩稍黯,苔薄白,脉弦细。胸透:主动脉弓延长,左心缘向下延伸,略有扩大。心电图:运动前为正常心电图,二级梯双倍运动试验明显阳性。诊断:冠心病、心绞痛伴高血脂症。中医诊断为胸痹阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法:益气健脾除痰,兼予养肝,以四君子汤合温胆汤加减。

处方:党参15克,白术9克,茯苓12克,甘草4.5克,法半夏9克,竹茹9克,枳实4.5克,草决明30克,桑寄生30克,何首乌30克。患者住院共80天,仅发作1次,心前区压榨样疼痛,经服失笑散后缓解。病者自觉症状明显改善,于1976年1月16日出院,坚持门诊治疗,服温胆汤制成的丸剂,7个月后痊愈。

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